Болести на медиастинума, некласифицирани другаде МКБ J98.5

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Медиастинумът е пространство, локализирано в гръдния кош, ограничено от париеталната плевра и диафрагмата. В него се намирати преминават жизненоважни структури като сърце, аорта, хранопровод, трахея, главни бронхи, диафрагмален нерв (nervus phrenicus), блуждаещите нерви (nervus vagus) и гръдния канал (ductus thoracicus). Медиастинит се дефинира като остро или хронично възпаление на медиастинума. Въпреки че е сравнително рядко срещан, той трябва да бъде включен в диференциалната диагноза на всяко възпалително-инфекциозно заболяване на гръдния кош поради жизненоважните структури, които са локализирани в самия медиастинум. Много често инфекциите са животозастрашаващи и изискват незабавно лечение.

Етиологията на болести на медиастинума, некласифицирани другаде е многофакторна. Сред някои от видовете медиастинит са постоперативен, низходящ некротизиращ и фиброзиращ. В днешно време най-често срещаният е постоперативният медиастинит, следван от низходящ, при който инфекцията се разпространява от друго огнище в шийната област. Тези два типа обикновено протичат остро и клиниката е с фулминантно развитие.

Болести на медиастинума, некласифицирани другаде включват също хроничният медиастинит, протичащ като бавно прогресираща фиброза на средостението, предимно в горната и долната му част. Освен фиброза при хроничен медиастинит се наблюдават също херния и ретракция на средостението. Двата пола са засегнати по равно, като най-често заболяването се диагностицира в четвъртото десетилетие.

Честота

Точната честота и разпространение на медиастинит не са известни. Въпреки това, известно е, че следоперативен медиастинит има относително ниска честота, варираща от 0,3% до 5%. По-високите нива на заболеваемост са свързани с операции за сърдечна трансплантация, коронарен артериален байпас и клапно ендопротезиране. Низходящият медиастинит включва близо 70% от доказаните случаи, но в последното десетилетие се наблюдава намаляване на заболеваемостта поради напредъка на диагностичните методи и антибиотичното лечение.

Острият медиастинит е необичаен и се свързва с по-висока честота на заболеваемост и значителна смъртност. Рисковите фактори за медиастинит включват захарен диабет и имуносупресия, в допълнение към фактори, които могат да допринесат за увеличаване на следоперативните усложнения, като напреднала възраст, затлъстяване и тютюнопушене.

Причини

В зависимост от своето протичане като остър или хроничен медиастинит, се различават различни причини за заболяването.

Остър медиастинит

Сред най-честите причини за остър медиастинит са:

• Перфорация на хранопровода - представлява форма на директно замърсяване на медиастинума и контаминацията с различни бактериални агенти, които са част от нормалната флора на стомашно-чревния тракт. Самата перфорация може да възникне от повръщане, инцидентна травма от процедура или операция, външна травма, поглъщане на корозивни вещества, злокачествено новообразувание и др.
• Инфекция - вторичната инфекция на медиастинума е може би най-често срещаната причина за остър медиастинит. Първичното огнище на инфекциозния процес най-често е шията. Първоизточникът може да бъде кожна инфекция на шията, травматично увреждане или хирургични процедури на шията.
• Низходящ некротизиращ медиастинит - описан е за първи път през 1938г. Като остра инфекция, той се различава от другите видове медиастинити, защото не произлиза от структури на самия медиастинум. Наименованието подсказва, че инфекцията произхожда от първично място в главата или шията и се е спуснала през фасциалните пространства в медиастинума.
• Антракс - макар и изключително рядко в развитите страни, остър медиастинит може да бъде причинен от вдишване на бактериални спори на антраксния бацил. В белите дробове спорите могат да се разпространят по лимфните пътища до медиастиналните лимфни възли, където зрелите бактерии отделят екзотоксини, насърчаващи оток и тъканна некроза. Отличителна черта на заболяването е разширен медиастинум, визуализиран на рентгенова снимка на гръдния кош.

Хроничен медиастинит

Има два вида фиброзиращ медиастинит: грануломатозен и негрануломатозен. Грануломатозният медиастинит се дължи на грануломатозен процес на медиастиналните лимфни възли, водещ до фиброза и хронични абсцеси в медиастинума. Най-честите причини са хистоплазмоза и туберкулозна инфекция. Негрануломатозният фиброзиращ медиастинит се причинява от идиопатична реакция към лекарства и лъчева терапия. Автоимунното заболяване болест на Бехчет също може да бъде причина за хроничен медиастинит. Проучване за бактериалните причинители на инфекциите установява, че повечето от тях се дължат на множество бактериални агенти (полимикробни инфекции). По-често се откриват грам-положителни бактерии и значително по-рядко грам-отрицателни.

Патофизиология

Различни бактериални агенти или атипични микроорганизми могат да доведат до възпалението на някоя от структурите на медиастинума, който се проявява с компресия, кървене, системен сепсис или комбинация от тях. Произходът на самата инфекция след отворени сърдечни операции не е известен при повечето пациенти. Неадекватният медиастинален дренаж в операционната може да допринесе за развитието на по-дълбока гръдна инфекция. Собствената кожна флора на пациента и бактериите в локалната хирургична среда също са възможни източници на инфекция. Тъй като известно бактериално замърсяване на хирургически рани е неизбежно, рисковите фактори на гостоприемника вероятно са критични за насърчаване на активна инфекция.

Симптоми

Симптомите при болести на медиастинума, некласифицирани другаде зависят основно от засегнатите органи и структури са засегнати. Те могат да бъдат причинени от свиване на дихателните пътища, нарушения в кръвообращението, стеснение на хранопровода и др. Освен това, клиниката се определя и от това коя част от самия медиастинум е засегнат (преден, среден, заден). Сред най-честите симптоми на заболяването са:

• Треска
• Втрисане
• Учестен пулс
• Учестено дишане
• Болка зад гръдната кост
• Непродуктивна кашлица
• Чувство на задух

Диагноза

Диагностицирането на медиастинит се базира основно за различни образни методи, които се използват рутинно в медицинската практика. Такива образни методи са:

• Рентгенография на бял дроб - находките обикновено са неспецифични и се припокриват с други патологии, включващи медиастинума. Констатациите могат да включват медиастинално разширяване и аномалия на дясната паратрахеална ивица. Допълнителни характеристики, които биха могли да показват перфорация на хранопровода включват пневмомедиастинум и подкожен емфизем.
• Компютърна томография (КТ) - едни от основните доказателства за медиастинално възпаление включват локорегионална лимфаденопатия, множество колекции на медиастинална течност, оток на тъканите и структурите на медиастинума. Важно е да се отбележи, че след скорошна сърдечна операция се очаква ниво на възпалителна промяна, течност и кръвоизлив до две седмици след самата оперативна намеса.

Диференциална диагноза

При лечението на медиастинит трябва да се имат предвид няколко други заболявания в диференциалната диагноза. Сред някои от тях са:

• Остър миокарден инфаркт
• Белодробна емболия
• Пневмоторакс
• Аортна дисекация
• Локализирана инфекция на глава и шия
• Туморна формация на гръдния кош

Лечение

Остър медиастинит е сериозно и потенциално животозастрашаващо състояние със значителна смъртност. Ранната диагноза, антибиотичната терапия и хирургичният дренаж са от съществено значение за контрола на инфекцията. Дренирането на колекцията на течност в медиастинума обикновено се извършва под ехографски контрол, като се внимава с органите и структурите, чието засягане може да бъде фатално. Микробиологичният анализ на течни проби е важен за насочване към правилна антибиотична терапия. В повечето случаи се прилага комбинация от няколко антибиотика,за да се покрие целия бактериален спектър.

Усложнения

Тъй като медиастинумът се състои от много жизненоважни органи и структури, има редица усложнения, които изискват бърза намеса. Усложненията могат да включват:

• Перикардит
• Пневмония
• Сепсис
• Тежко кървене и кръвохрак
• Дясностранна сърдечна недостатъчност
• Мултиорганна недостатъчност

Прогноза

Развитието на болести на медиастинума, некласифицирани другаде драстично увеличава смъртността. Едно проучване показва, че следоперативно шансът на пациента да има летален изход е два пъти по-висок, когато се развие медиастинит. Вътреболничната смъртност от медиастинит след стернотомия варира от 1,1% до 19%. Някои проучвания съобщават, че смъртността може да достигне и по-висок процент.

Медиастинит също значително удължава болничния престой. Пациентите с постоперативен медиастинит остават в болница шест до седем пъти по-дълго.

Изображения: freepik.com