Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде МКБ I79.2

Към периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде, спада диабетна периферна ангиопатия.

Диабетът е един от най-сериозните здравословни проблеми в света. Основно усложнение на диабета е заболяването на кръвоносните съдове, наречено ангиопатия, което се характеризира с анормална ангиогенеза.

Диабетната периферна ангиопатия на крайниците е състояние, което спада към съдоводегенеративните усложнения на захарната болест. Тези състояния определят лошата прогноза на заболяването. Те се делят на два вида: микроангиопатия и макроангиопатия.

Епидемиология

Според наличните епидемиологични данни една или друга форма на диабетна ангиопатия се открива при 70-80% от пациентите със захарен диабет, а при дълъг (двадесет и повече години) ход на основното заболяване - при почти всички. Поражението на големи и/или малки съдове, причинено от захарен диабет, се счита за водещата причина за бъбречна недостатъчност в света, „неостаряваща” слепота, както и за нетравматични ампутации на долните крайници в гангренозния стадий на така нареченото "диабетно стъпало".

Поражението на големите съдове на долните крайници при пациенти с диабет се наблюдава 3-5 пъти по-често, отколкото при общата популация.

Етиология

При пациенти със захарен диабет стените на кръвоносните съдове изтъняват и постепенно се рушат. Крехкостта на кръвоносните съдове се дължи на чести колебания на кръвното налягане, продължително присъствие на симптоми на диабет (излишък на глюкоза и инсулин). Притокът на кръв в долните крайници е забележимо нарушен, в резултат на което тъканите нямат хранителни вещества и кислород.

В допълнение към самия диабет, с неговия нарушен, силно изкривен метаболизъм, има много по-малко специфични рискови фактори:

• наследствено предразположение
• небалансирана диета
• хиподинамия
• наднормено тегло
• коронарна болест на сърцето
• артериална хипертония
• тютюнопушене
• повишени натоварвания върху онези системи и органи (особено долните крайници), където има първоначални хемодинамични нарушения, причинени от диабет.

Тези и други фактори допринасят за влошаване на кръвоснабдяването на крайниците.

Диабетна периферна ангиопатия е специфично за диабет и се явява вследствие на нарушения метаболизъм на въглехидрати и липиди. Измененията настъпват предимно в най-малките съдове: капиляри, артериоли и венули, с прогресиращо надебеляване на базалните мембрани, поради отлагане в тях на гликопротеидни субстанции и увреждане на ендотела, повишаване на вискозитета на кръвта и агрегация на кръвните клетки.

Тези промени създават възможност за образуване на микротромбози и микросъдова облитерация. Тъканният кръвоток рязко се намалява и настъпва тъканна хипоксия. От тези промени се засягат предимно бъбреците, ретината и крайниците (стъпало и пръсти). Развиват се тъканни некрози на кожата и подкожието. Поради съчетаването на диабетната микроангиопатия с диабетната невропатия, и от там до намалена сетивност, често се наблюдават неболезнени рани на стъпалото. Микроангиопатията е един от факторите за съкръщаване на живота (нефропатия), честата слепота и инвалидизиращите ампутации при диабетиците.

Нарушената обмяна на вещества в организма води до диабетна макроангиопатия, която се изразява в ранна атеросклероза, хиалинизация и калцификация на среднокалибърните артерии от мускулен тип (на сърцето, на долните крайници). Развиват се сегментни артериални облитерации, които намаляват периферната тъканна перфузия. Развива се хронична артериална недостатъчност на долните крайници в компенсиран или декомпенсиран стадий. На този фон при минимална травма може да се стигне до бързо напредваща инфекция на стъпалото (диабетично стъпало), която да заплашва крайника с ампутация.

Патофизиология

Тъй като за усвояването на глюкоза е необходим инсулин, хипергликемията при захарен диабет не води до нетно увеличение на вътреклетъчната глюкоза в повечето клетки. Хроничната нерегулирана кръвна глюкоза при диабет е токсична за клетките на съдовия ендотел, които пасивно усвояват глюкозата. Тоест клетки, в които инсулинът не е необходим за междуклетъчен транспорт на глюкоза, най-вече перицитите на микроваскулатурата. В допълнение към директното увреждане, причинено от глюкоза чрез (например) гликиране, перицитите експресират ензими, които превръщат глюкозата в осмотично-активни метаболити като сорбитол, което води до хипертоничен лизис на клетките.

С течение на времето смъртта на перицита може да доведе до намаляване на целостта на капилярите. Впоследствие има изтичане на албумин и други протеини в междуклетъчното пространство. Гломерулите на бъбреците са особено чувствителни, където изтичането на протеин, причинено от късен стадий на ангиопатия, води до диагностична протеинурия и в крайна сметка бъбречна недостатъчност. При диабетната ретинопатия крайният резултат често е слепота поради необратимо увреждане на ретината.

Клинична картина

Оплакванията до голяма степен зависят от тежестта на заболяването и неговата форма. Пациентите могат да получат следните симптоми:

• болка в долните крайници, утежнена при ходене
• появата на малки лилави или червеникави петна по кожата на долните крайници
• парене, сърбеж
• усещане за студ, изтръпване на долните крайници
• бавно зарастване на рани, драскотини по кожата
• бърза умора на долните крайници
• наличието на оток на долните крайници, бледност и цианоза
• суха кожа, наличие на сквамозни участъци
• слабост на мускулите на долните крайници

Тези и други симптоми показват диабетна ангиопатия на долните крайници. Без лечение симптомите се влошават и рискът от инвалидност се увеличава. Развиват се опасни последици:

• пълна слепота
• сърдечна недостатъчност
• гангрена
• некроза на тъканите на долните крайници

В много случаи е ефективно само хирургичното лечение.

Под термините микро- и макроангиопатия се разбират сходни състояния, при които на стъпалото на диабетно болен се появяват и напредват некротично-възпалителни изменения. В резултат на нарушената функция на някои мускули (полиневропатия), се нарушава сводът на стъпалото, а по повърхността му се оформят мазоли. Под тях се оформят ограничени тъканни некрози с образуване на кухини, фистулизиращи към повърхността като атонични безболезнени рани. Понякога те достигат до костите и може да се развие тежка инфекция. В тези случи стъпалото е сухо, топло, розово на цвят, с пулсиращи артерии, но с намалена повърхностна чувствителност. Намалените защитни сили на промененото стъпало водят до напредване на некротичните изменения и тежка инфекция, проникваща в дълбочина по хода на сухожилията и костите. В резултата се стига до картината на усложнено диабетично стъпало: флегмон на стъпалото, гнойни колекции в дълбочина по хода на сухожилията, фебрилитет, интоксикация и влошаване на диабета.

Диагноза

Диагнозата на периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде се поставя въз основа на клиничната картина, физикалния преглед, образни и лабораторни изследвания.

Систематичният лабораторен контрол на основното заболяване е с най-голяма диагностична стойност, което предполага различни кръвни изследвания. Инструменталните методи също се използват широко. Сред тях: измерване на налягане върху периферните артерии, рентгенова снимка, електрокардиограма, измерване на кръвно налягане на глезена, ангиография и други.

Лечение

Навременно и адекватно лечение на периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде, може да спаси крайника и живота на болния.

Консервативно лечение

Дългосрочните наблюдения показват, че основата за лечение на съдови заболявания е сложната терапия, която трябва да бъде рационална и индивидуална. Лечението трябва да бъде насочено към облекчаване на спазъм и болка, подобряване на съпътстващата циркулация, микроциркулацията, реологичните свойства на кръвта, за да се пренесе болестта от тежък стадий в по-лек. Предотвратяването на по-нататъшното развитие (стабилизиране) се осъществява чрез въздействие върху общото състояние на пациента, активиране на неговите защитни и компенсаторни механизми със задължително елиминиране на такива рискови фактори като тютюнопушене, хипотермия, нервен стрес, нарушение на диетата и други.

Програмата за консервативно лечение е съставена с помощта на санитарно-хигиенни фактори, лекарства, физически (естествени) и изкуствено създадени методи на въздействие. Необходимо е да се избере диета и режим на приложение на инсулин или неговите заместители. Комплексът от мерки включва: медикаментозна терапия, кислородна баротерапия, физиотерапия, физиотерапевтични упражнения и гимнастика.

Изборът на едно или друго лекарство и техните комбинации зависи от стадия на исхемия, тежестта на трофичните разстройства, механизма на действие на лекарството, съвместимостта, промените в хомеостазата, вида и тежестта на съпътстващата патология и други.

Най-често при лечението на диабетна микро- и макроангиопатия се използват следните групи лекарства, комбинирани според механизма на действие:

• спазмолитици
• лекарства, които подобряват метаболизма в тъканите
• липидопонижаващи лекарства
• ангиопротектори
• дезагреганти
• реологични препарати
• антиоксиданти
• имуностимуланти
• антикоагуланти
• лекарства, които подобряват венозния и лимфния отток
• антибиотици

Хирургично лечение

При гнойно-некротични процеси се предприемат мерки за ограничаване на некрозата, подобряване на кръвообращението, премахване на мъртвите тъкани, предотвратяване и лечение на възходяща инфекция. Радикални хирургични интервенции на стъпалото или определяне нивото на ампутация са препоръчителни само след подобряване на кръвоснабдяването на стъпалото и подбедрицата.

Реконструктивната артериална хирургия може да спаси крайниците от ампутация в 70-75%. След консервативна терапия за гнойно-некротични усложнения на диабетно стъпало, броят на ампутациите достига 40-50%.

При дистална форма на съдова лезия и положителни резултати от медикаментозно лечение, показващи запазените възможности на съдовете на долния крайник, може да се извърши на екстраперитонеална лумбална симпатектомия.

Изображения: freepik.com