Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии МКБ I63.3

› Въведение

› Какво представлява състоянието?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Как да разпознаем инсулт?

› Диагноза

› Лечение

› Възстановяване и вторична профилактика

› Прогноза

Въведение

Мозъчният инфаркт, причинен от тромбоза на церебрална артерия, представлява вид исхемичен инсулт. Тромбът прекъсва или силно ограничава кръвоснабдяването на част от мозъка и мозъчните клетки започват да се увреждат в рамките на минути. Проявите обикновено възникват внезапно и могат да включват слабост или изтръпване на едната половина на тялото, увисване на лицето, говорни и зрителни нарушения, световъртеж или загуба на равновесие. Състоянието е спешно, като незабавното повикване на 112 и подаване на сигнал към спешна помощ увеличава възможността за навременно възстановяване на кръвотока и ограничаване на трайното увреждане.

Какво представлява състоянието?

Исхемичният инсулт настъпва, когато притокът на кръв към определена област на мозъка бъде прекъснат. При мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии, запушването се дължи на тромб, образуван в самата мозъчна артерия или в непосредствено свързан с нея артериален сегмент. Това го отличава от емболичния инсулт, при който съсирекът или друг материал достига мозъчния съд от друго място.

Най-често тромбът се образува върху увредена атеросклеротична плака. Запушването може да засегне голям мозъчен съд или малка проникваща артерия. Тежестта на увреждането зависи от мястото и продължителността на оклузията, големината на засегнатата мозъчна област и възможностите на колатералното кръвообращение.

Причини и рискови фактори

Основната причина е атеросклерозата. Натрупването на липиди и възпалителни клетки в артериалната стена води до образуване на плаки, които стесняват съда. При разкъсване или ерозия на плака се активират тромбоцитите и кръвосъсирването и може да се формира тромб, който частично или напълно блокира кръвотока.

По-рядко тромбозата е свързана с възпалителни или структурни заболявания на артериите, дисекация, някои нарушения на кръвосъсирването, сърповидно-клетъчна болест или употреба на вещества, предизвикващи изразено свиване на съдовете. При по-млади пациенти и при липса на типични рискови фактори се търсят такива по-необичайни причини.

Важни изменяеми, контролируеми рискови фактори включват артериална хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, дислипидемия и атеросклероза, затлъстяване, ниска физическа активност и небалансирано хранене, прекомерна употреба на алкохол, сънна апнея, предшестваща преходна исхемична атака или исхемичен инсулт.

Рискът нараства с възрастта. Значение имат още фамилната обремененост и наличието на други съдови заболявания. Част от изброените фактори се срещат и при други механизми на исхемичен инсулт.

След запушването на артерията мозъчната тъкан остава без достатъчно кислород и глюкоза. В центъра на засегнатата област кръвотокът е най-силно намален и клетките бързо загиват. Около него се намира зона с нарушена функция, но все още жизнеспособни клетки. Без своевременно възстановяване на кръвообращението тази зона постепенно се включва в инфаркта. Поради това при инсулт всяка минута е важна, а основната цел на спешното лечение е да се запази възможно най-голяма част от застрашената мозъчна тъкан.

Симптоми

Симптомите най-често започват внезапно. Те зависят от засегнатия съд и мозъчната област и могат да включват увисване или изтръпване на едната половина на лицето, слабост, парализа или изтръпване на ръка и/или крак, обикновено от едната страна, неясен говор, затруднено разбиране или невъзможност за говорене, внезапно нарушение или загуба на зрението на едното или двете очи, внезапно нарушение на равновесието и координацията, нестабилност или силен световъртеж, отклонение на погледа, двойно виждане или затруднено преглъщане, обърканост, сънливост или загуба на съзнание при по-тежък инсулт.

Силното внезапно главоболие е по-характерно за мозъчен кръвоизлив, но може да се наблюдава и при част от исхемичните инсулти. По клиничните прояви не може надеждно да се разграничи исхемичен от хеморагичен инсулт, необходимо е спешно образно изследване.

Как да разпознаем инсулт?

При внезапно увисване на лицето, слабост на ръка или нарушение на говора трябва незабавно да се повика спешна помощ на телефон 112. Важно е да се запомни точният час, в който симптомите са започнали, или последният момент, когато човекът е бил без симптоми. Не бива да се чака оплакванията да преминат и не трябва самоволно да се дават аспирин, храна, течности или лекарства.

Дори при бързо отзвучаване на проявите е необходима спешна оценка, тъй като е възможна преходна исхемична атака.

Прояви могат да варират според засегнатия съд. Запушването на средната мозъчна артерия често причинява слабост и сетивни нарушения, по-изразени в лицето и ръката, отколкото в крака. При засягане на доминантното полукълбо може да има афазия, а при засягане на недоминантното настъпва пренебрегване на едната половина на пространството. Възможно е и отпадане на част от зрителното поле.

При оклузия на предната мозъчна артерия слабостта обикновено е по-изразена в крака, могат да се появят промени в инициативността и поведението. Запушването на задната мозъчна артерия най-често води до зрителни нарушения, а понякога до нарушения на паметта или сетивността. Инсултът във вертебробазиларната система може да се прояви с двойно виждане, нарушение на говора и преглъщането, силна нестабилност, координационни нарушения, слабост на крайниците или нарушение на съзнанието. Тези описания са ориентировъчни и проявите могат да се припокриват.

Диагноза

Оценката се извършва спешно от медицински екип. Уточняват се началото и развитието на симптомите, придружаващите заболявания и приеманите лекарства, особено антикоагуланти. Изследват се жизнените показатели, кръвната глюкоза и неврологичният дефицит.

Неконтрастната компютърна томография на глава обикновено е първото образно изследване, тъй като бързо установява или изключва вътречерепен кръвоизлив. Компютърната ангиография или магнитнорезонансната ангиография показва мястото на съдово запушване. При определени пациенти перфузионна компютърна томография или магнитнорезонансна томография помага да се оцени дали има жизнеспособна застрашена тъкан и дали е подходящо реперфузионно лечение в разширен времеви прозорец.

Кръвната глюкоза се изследва незабавно, защото хипогликемията може да наподобява инсулт.

Назначават се кръвна картина, показатели за коагулация, електролити, бъбречна функция и други изследвания според конкретния случай, без ненужно забавяне на лечението. ЕКГ и последващото сърдечно и съдово изследване подпомагат изясняването на причината. Лумбална пункция не е рутинно изследване при типичен исхемичен инсулт, използва се само при конкретни диагностични показания.

Лечение

Лечението се провежда в болница, по възможност в специализирано звено за инсулти. Първоначално се стабилизират дишането и кръвообращението, коригират се съществени отклонения в кръвната глюкоза и температурата и се оценява безопасността на преглъщането. Подходът се определя индивидуално според времето от началото, образните находки, тежестта на инсулта, мястото на оклузията и риска от кървене.

При подходящи пациенти може да се приложи интравенозна тромболиза или лекарство, което подпомага разграждането на тромба. Тя е най-ефективна, когато започне възможно най-рано, обичайно до 4-5 часа от началото на симптомите. При внимателно подбрани пациенти, включително при инсулт с неустановен час на начало, решението може да се основава на съвременни образни критерии.

Лечението има противопоказания и се назначава единствено след спешна специализирана оценка.

При запушване на голям мозъчен съд механичната тромбектомия позволява тромбът да бъде отстранен чрез катетър. Процедурата се извършва възможно най-рано, а при подбрани пациенти с благоприятна образна находка може да бъде ефективна и до 24 часа от последния момент без симптоми.

Провеждането на интравенозна тромболиза, когато е показана, не трябва да забавя подготовката за тромбектомия.

Антитромбоцитна терапия, най-често с ацетилсалицилова киселина, обичайно се започва след като мозъчният кръвоизлив е изключен. След тромболиза тя се отлага до контролното образно изследване според лечебния протокол. При лек исхемичен инсулт или високорискова преходна исхемична атака при някои пациенти се използва краткосрочна двойна антитромбоцитна терапия. Антикоагулантите не са рутинно остро лечение на тромботичния инсулт. При наличие на предсърдно мъждене или друга ясна индикация започването им се определя индивидуално според размера на инфаркта и риска от кървене.

Кръвното налягане не се понижава рязко по универсална схема. Целевите стойности зависят от това дали се провежда тромболиза или тромбектомия и от придружаващите заболявания. Самолечението с антихипертензивни лекарства в острата фаза може да бъде опасно.

Възстановяване и вторична профилактика

Рехабилитацията започва рано, когато състоянието позволява, и може да включва кинезитерапия, ерготерапия, логопедична терапия, оценка на преглъщането и психологична подкрепа. Темпът и степента на възстановяване са индивидуални.

Предотвратяването на повторен инсулт изисква уточняване на причината и контрол на рисковите фактори. В зависимост от случая се назначават антитромбоцитни лекарства или антикоагулант, липидопонижаваща и антихипертензивна терапия, оптимален контрол на диабета и лечение на сънна апнея. Препоръчват се отказ от тютюнопушене, редовна физическа активност според възможностите, балансирано хранене, ограничаване на алкохола и поддържане на здравословно телесно тегло. При значима симптомна стеноза на каротидна артерия може да се обсъди съдова интервенция след специализирана оценка.

Прогноза

Прогнозата зависи от големината и мястото на инфаркта, бързината на възстановяване на кръвотока, възрастта, общото здравословно състояние и настъпилите усложнения. Част от пациентите се възстановяват значително, докато при други остават двигателни, говорни, когнитивни или зрителни нарушения. Ранното лечение в специализирано звено и последователната рехабилитация подобряват шансовете за по-добър функционален изход.

Изображения: freepik.com