Други кардиомиопатии МКБ I42.8

Мускулната дистрофия на Бекер е X-свързано рецесивно разстройство, включващо мутации на дистрофиновия ген. Сърдечното засягане е честа характеристика на заболяването. То може да бъде субклинично (безсимптомно) и откриваемо само чрез инструментални изследвания или симптоматично. Асимптомното сърдечно засягане се среща в повечето случаи и до една трета от пациентите развиват дилативна кардиомиопатия със съпътстваща сърдечна недостатъчност. Степента на симптоматично сърдечно засягане варира значително между никакви (или почти никакви) сърдечни аномалии до тежки аритмии, хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност или внезапна сърдечна смърт.

В статията други кардиомиопатии спада кардиомиопатия при мускулна дистрофия на Бекер.

Епидемиология

Честотата на сърдечното участие при мускулната дистрофия на Бекер е от 60% до 75%. Средната възраст на поява на сърдечно засягане е 28,7 ± 7,1 години. Тежка дилативна кардиомиопатия при пациенти на възраст под 20 години е рядкост. Счита се, че основната патология на кардиомиопатията се дължи на дифузна дегенерация и фиброза във вентрикулите, особено на инферолатералната област и проводимата тъкан. Предпочита се, че увреждането на миокарда в инферолатералната стена се дължи на прекомерно механично натоварване, а не поради ограничено разпределение на дистрофина в този регион.

Съществуват различни сърдечни прояви в мускулната дистрофия на Бекер, вариращи от много фини признаци до тежка кардиомиопатия, изискваща сърдечна трансплантация. Повечето пациенти с това заболяване имат асимптоматично сърдечно засягане. Само до една трета от пациентите развиват мускулна дистрофия на Бекер със симптоми на сърдечна недостатъчност. Проучванията показват, че изглежда няма връзка между засягане на скелетните мускули и тежестта или времето на началото на миокардното засягане. По-голямата част от пациентите имат увреждане на скелетните мускули преди появата на сърдечни симптоми. Въпреки това, има редки случаи, при които кардиомиопатията може да представлява първоначалното проявление. Ruiz-Cano описва пациент, който е диагностициран с мускулна дистрофия на Бекер и впоследствие се нуждае от сърдечна трансплантация след по-малко от 1 година. Единадесет години след трансплантация на сърце, този пациент развива мускулна слабост на долните крайници и е диагностициран с мускулната дистрофия на Бекер въз основа на мускулна биопсия.

Етиология

Мускулната дистрофия на Бекер се причинява от аномалии (мутации) в гена на DMD, който е отговорен за производството на дистрофиновия протеин. Дистрофинът е необходим за стабилността и защитата на мускулите. Генната мутация причинява дистрофиновия протеин да бъде по-къс от нормалния и да не функционира нормално.

DMD генът е разположен върху Х хромозомата, а мускулната дистрофия на Бекер следва X-свързано рецесивно наследяване. Жените имат две Х хромозоми, но една от Х хромозомите е "изключена" и всички гени на тази хромозома са инактивирани. Жените, които имат ген на заболяването, присъстващ на една от техните X хромозоми, са носители на това разстройство. Жените носители обикновено не проявяват симптоми на разстройството, тъй като обикновено Х хромозомата с анормалния ген е "изключена". Мъжът има една Х хромозома и ако наследи Х хромозома, която съдържа ген на болестта, той ще развие болестта. Мъжете с Х-свързани нарушения предават гена на болестта на всички свои дъщери, които ще бъдат носители. Мъжът не може да предаде X-свързан ген на синовете си, защото мъжете винаги предават своята Y хромозома вместо своята X хромозома на мъжко потомство. Женските носители на X-свързано разстройство имат 25% шанс при всяка бременност да имат дъщеря-носител като себе си, 25% шанс да имат дъщеря без носител, 25% шанс да имат син, засегнат от болестта, и 25% шанс да имат незасегнат син.

Патофизиология

Подробният молекулен механизъм на развитието на кардиомиопатия при мускулна дистрофия на Бекер не е добре установен. Понастоящем се смята, че механизмът е вторичен за увеличаване на вътреклетъчния приток на калций. Повишаването на вътреклетъчния калций води до митохондриална дерегулация, протеазна калпаин-медиирана некроза и активиране на NF-κB. Това води до разграждане на тропонин I, компрометира свиването на кардиомиоцитите и в крайна сметка води до смърт от кардиомиоцити. Точният механизъм, предизвикващ повишен вътреклетъчен приток на калций, подлежи на дебат. Един предложен механизъм е, че дисфункцията на сарколемалните разтягащи се канали причинява увеличен приток на калций. Други смятат, че отсъствието на дистрофин кара клетките да имат крехка мембрана, която е пропусклива и по този начин позволява вътреклетъчен приток на калций.

Клинична картина

Сърдечните прояви при мускулна дистрофия на Бекер рядко напълно отсъства или остава субклинична през целия живот. Обикновено сърдечните прояви остава безсимптомно за по-дълъг период и след това става симптоматично. Асимптомната кардиомиопатия може да се прояви като асимптоматична аритмия, други неспецифични аномалии на електрокардиограма (ЕКГ) или асимптоматична хипертрофична кардиомиопатия. Симптоматичната може да се прояви като сърцебиене, замаяност, синкоп, задух в покой или по време на упражнения, оток на краката или кашлица. Няма връзка между сърдечните прояви и тежестта на проявите на скелетните мускули.

Асимптоматичните и симптоматични сърдечни прояви може да бъдат открити чрез клинично кардиологично изследване, кръвнохимични изследвания, ЕКГ, показващи генериране на импулс или нарушения в провеждането на импулси, амбулаторно ЕКГ, ехокардиография, разкриваща хипертрофична кардиомиопатия, дилатация на сърдечните кухини със запазена систолна функция, дилатативна кардиомиопатия, миокардна сцинтиграфия, позитронно-емисионна томография, сърдечно-магнитен резонанс, магнитно-резонансна спектроскопия или ендомиокардна биопсия.

Диагноза

Диагноза на други кардиомиопатии се поставя на данните от анамнезата, от физикалния и инструментален преглед. Физикалният преглед се състои от оглед, палпация, аускултация (преслушване) и перкусия. При преслушване на сърцето се установява характерен сърдечен шум.

Често откритите ЕКГ аномалии включват синусова тахикардия в покой, предсърдно мъждене, скъсяване на PQ интервала без делта вълна, предполагащи атриофасцикуларни ленти или ускорено провеждане на атриовентрикуларния възел, забавяне на интравентрикуларната проводимост с разширяване на QRS комплекса.

Ехокардиограмата показва разширена лява камера с нарушения в движението на стената, особено в задната и страничната стена. Има и нарушена диастолна функция дори при тези с нормална систолна функция. Митралната и трикуспидната регургитация са често срещани резултати.

Кардиоваскуларният магнитен резонанс започва да се приема като по-чувствителна модалност от ехокардиографията при предоставяне на информация за камерния размер и функция и откриване на регионална деформация на миокарда.

Преди това се препоръчва пациентите с кардиомиопатия да бъдат подложени на скринингова ЕКГ и ехокардиограма по време на диагнозата и на всеки пет години след това, ако резултатите са нормални. Тъй като ядрено-магнитния резонанс става широко приет, се препоръчва той да се започне при диагностициране и след това поне на всеки две години, дори в случай на нормални находки. Тази строга скринингова процедура е предложена с надеждата за ранно откриване на кардиомиопатия, така че да се започне ефективно лечение, за да се забави прогресията на сърдечната дисфункция.

В ранен стадий на заболяването ендомиокардната биопсия може да покаже хипертрофия на миокардиоцитите и ендокардна или интерстициална фиброза. В по-късните стадии на заболяването преобладава ендомиокардната фиброза. В допълнение, може да има цитоплазмена липофусциноза, фокална лимфоцитна инфилтрация, огромни, плеоморфни, причудливи мионуклеиди с променлив размер, форма и оцветяване и фокална некроза. Имунохистохимичното оцветяване на дистрофин може да разкрие непрекъсната, прекъсната или липсваща имунореактивност на мембраната за дистрофина по саркоплазмената мембрана.

Лечение

Показано е, че ангиотензин-конвертиращите ензимни инхибитори забавят прогресирането на лявокамерна дисфункцията, подобряват функцията на лявата камера и предоставят полза от смъртност. Въпреки това, няма универсална насока за най-доброто време за започване на АСЕ инхибитори при пациенти с мускулна дистрофия на Бекер.

Бета блокерите са полезни при пациенти с кардиомиопатия. Японско проучване, сравняващо пациенти с различни видове мускулни дистрофии само на ACE инхибитори срещу ACE инхибитори и бета блокер, показа, че комбинацията от ACE инхибитор и бета блокер блокира значително подобрение на фракционното скъсяване на лявата камера. Клинично хипотонията може да ограничи използването на бета блокер.

Доказано е, че кортикостероидите подобряват мускулната сила и функция. Многобройни проучвания предполагат ролята на стероида за удължаване на амбулацията и стабилизиране на белодробната функция. Въпреки това, кортикостероидите имат много неблагоприятни ефекти, включително хипертония, остеопороза и хипергликемия.

Не е проведено голямо изпитване, което да изследва ползата от смъртността на блокери на ангиотензин рецепторите при пациенти с кардиомиопатия. Диуретици и дигоксин могат да се използват като помощни средства за намаляване на симптомите, въпреки че не е доказана полза от смъртността. Алдостероновата блокада може да се добави за пациенти с NYHA клас III или IV, които вече са на оптимални дози на ACE инхибитор и бета блокер. Блокерите на калциевите канали като дилтиазем, флунаризин и нифедипин не са показали, че са полезни.

Ивабрадин е лекарство, което избирателно блокира I (f) каналите в синоатриалните клетки и забавя сърдечната честота. За разлика от бета блокерите, ивабрадин не предизвиква хипотония.