Остър миокардит, неуточнен МКБ I40.9

Миокардитът е възпалително заболяване на сърдечния мускул, в резултат на което клетките на сърдечната тъкан се увреждат и се развива сърдечна недостатъчност. Острият миокардит има рязко начало и тежки клинични прояви.

Заболяване на сърдечно-съдовата система, което се характеризира с развитие на възпалителен процес на сърдечната мускулатура (миокард) и се нарича остър миокардит, неуточнен.

Етиология

Острият миокардит като независимо заболяване се описва рядко, вторичният миокардит се наблюдава по-често като усложнение на инфекциозни, инвазивни и токсични заболявания, както и септични процеси.

В зависимост от силата и характеристиките на инфекцията, етапа на процеса и устойчивостта на организма, тези етиологични фактори причиняват различни по дълбочина и характер на увреждане на миокарда.

Инфекциозните причини за миокардит през последните десетилетия са проучени достатъчно подробно, установено е, че заболяването се причинява от голямо разнообразие от вируси, бактерии, рикетсия, гъбички и най-различни протозои.

Доказано е, че вирусите имат най-висока кардиотропия, а вирусната етиология на миокардита се счита за най-аргументирана.

Следните аргументи предоставят доказателства за вирусната теория на миокардита:

• висока честота на миокардит по време на вирусни епидемии
• откриване на вируси в назофаринкса и изпражненията на пациента през първата седмица на остър миокардит, появата в кръвта на титър на антивирусни антитела, започващи от 2-3 седмици след развитието на остър миокардит
• изолиране на вируси и вирусни агенти от миокарда
• при миокардит, свързан с вирусна инфекция, са открити възпалителни промени в пробите от сърдечна биопсия

Миокардитът може да възникне при едновременно излагане на две или повече различни инфекции, когато една от тях като правило създава условия за увреждане на миокарда, а другата е пряка причина за лезията.

В допълнение към инфекцията de novo е възможно реактивиране на латентната инфекция. Причините са:

• вирусна инфекция (най-често парвовирус В19 (най-често срещаният етиологичен фактор на остър миокардит), човешки херпес вирус тип 6, Coxsackie B, аденовируси, други херпесни вируси
• бактерии (Borrelia burgdorferi, mycobacterium tuberculosis, пневмококи, стафилококи, Haemophilus spp., Salmonella spp., Legionella spp.), рикетсия, микоплазма, хламидия
• гъбички (например Candida)
• протозои (например Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica)
• червеи (например Trichinella spiralis)
• фактори, причиняващи автоимунни реакции към алергени (тетанусов токсин, ваксинации, лекарства), алогени (отхвърляне на трансплантирано сърце), собствени антигени в случай на системни заболявания
• лекарства и токсични вещества - антибиотици, противотуберкулозни лекарства, антиконвулсанти, нестероидни противовъзпалителни средства, диуретици, сулфонилуреи, метилдопа, амитриптилин, клозапин, тежки метали, кокаин, йонизиращо лъчение, азид и натриев азид и други

Клинична картина

Клинична картина на неуточнения остър миокардит зависи от степента на развитие на патологичния процес. Обикновено се засягат млади хора и заболяването протича фулминантно. Има скорошна анамнеза за вирусна инфекция. Продромални симптоми в зависимост от входа на инфекцията (горните дихателни пътища или стомашно-чревния тракт) предхождат сърдечните симптоми за няколко дни или седмици. Може да възникне под прикритието на остър коронарен синдром с повишаване на тропонините и нормална картина по време на коронарография - най-често причинена от парвовирус В19.

Основните клинични прояви на миокардит:

• болка в областта на сърцето
• тахикардия
• задух
• артериална хипотония
• слабост
• умора

Могат да се наблюдават нарушения на ритъма: екстрасистола, пароксизмална тахикардия, предсърдно мъждене и камерна фибрилация. В повечето случаи клиничната картина на миокардита се определя само от индивидуално от изброените симптоми. При 24-33% от пациентите миокардитът може да протече безсимптомно.

Проводните нарушения варират от преходен AV-блок първа степен до AV-блок трета степен. Пълният AV-блок също най-често е преходен, но може да бъде причина за внезапна сърдечна смърт. Може да има нарушения на вътрекамерната проводимост.

Диагноза

Необходимо е да се подозира остър миокардит при млад човек с внезапна поява: сърдечна недостатъчност, постоянни нарушения на ритъма или проводимостта или признаци на миокарден инфаркт с нормална картина на коронарография. При пациенти с прояви на сърдечна недостатъчност и неясна причина за заболяването трябва да се изключат други причини за дилатативна кардиомиопатия. Окончателната диагноза на миокардит е възможна единствено въз основа на ендомиокардна биопсия.

Понастоящем се смята, че диагнозата на миокардит може да бъде потвърдена само чрез ендомиокардна биопсия, която обаче дава много фалшиво отрицателни и съмнителни резултати. При оценка на резултатите от биопсията обикновено се използват диагностични критерии на Далас.

Необходим е общ кръвен тест, който ще покаже увеличен брой левкоцити и висока скорост на утаяване на еритроцитите, нивото на специални миокардни ензими, които показват възпалителен процес, също се повишава, кръвните култури и други биологични течности могат да потвърдят вирусната етиология на миокардита, което също е показано от четирикратно увеличение на титъра на антитела срещу вируси през периода на възстановяване в сравнение с острия период. При откриването и идентифицирането на инфекциозен агент специално място принадлежи на най-модерния молекулярно биологичен метод на полимеразна верижна реакция.

Инструментални методи за диагностика: електрокардиограма, която показва различни нарушения на ритъма (брадикардия или тахикардия) и ежедневно наблюдение на ЕКГ от Холтер. При безсимптомно протичане на миокардит промените могат да бъдат незабележими или да се открият леки количествени колебания в обема на кръвта.

При ехокардиография в зависимост от тежестта на процеса се открива различна степен на миокардна дисфункция (дилатация на сърдечните кухини, намалена контрактилна функция, често от сегментарен характер, нарушаване на диастолната функция). При пациенти с подостър миокардит се открива значителна дилатация на сърдечните кухини.

Рентгеновото изследване понякога разкрива разширяване на границите на сърцето и/или признаци на застой в белите дробове. Доста рядко и само по специални причини прибягват до биопсия на миокарда, което дава възможност да се постави окончателна диагноза.

При диагностицирането трябва да се вземат предвид оплакванията на пациентите за скорошни инфекции, както и фактори, допринасящи за развитието на коронарна болест (високо кръвно налягане, тютюнопушене, нарушен метаболизъм).

Лечение

При остър миокардит, неуточнен пациентът се съветва да почива в леглото, необходимо е да се ограничи употребата на течности и соли, да се включат богати на калий храни в диетата. Ако се установи основната причина за заболяването, тогава се използват лекарства, които го повлияват.

При наличие на ритъмни и проводни нарушения се прилагат антиаритмични лекарствени препарати.

При тежки форми на миокардит с висока лабораторна и клинична активност е препоръчително да се предпише хепарин за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Хепаринът има имуносупресивен и противовъзпалителен ефект.

Антикоагулантната терапия може да бъде противопоказана при съпътстващ перикардит. Дългосрочната антикоагулантна терапия с варфарин е показана за пациенти със системни или белодробни емболи или париетални тромби, открити чрез ехокардиография или вентрикулография.

Хирургичното лечение на миокардит е показано при пациенти с трайни сърдечни аритмии, ако конвенционалната терапия е неефективна. Те интегрират външен пейсмейкър, генерирайки нормална честота на контракциите, в резултат на което сърцето работи в правилния режим и осигурява добро кръвообращение.