Неревматична болест на трикуспидалната клапа, неуточнена МКБ I36.9

Сърдечно-съдово заболяване, което обхваща трикуспидалната сърдечна клапа и води до нейното увреждане с неуточнена етиология, се нарича неревматична болест на трикуспидалната клапа, неуточнена.

При 60-90% от здравите индивиди ехокардиографията по време на камерна систола разкрива лека физиологична регургитация на кръвта в дясното предсърдие, но обратният приток на кръв е малък и не намира потвърждение при рутинно клинично проучване. Патологичната регургитация с малформация на трикуспидалната клапа води до значителни нарушения на интракардиалната хемодинамика.

Най-често дисфункцията на дясната атриовентрикуларна клапа е функционална, развива се вторично поради изразена дилатация на дясната камера и пръстена на съответния клапан.

Етиопатогенеза

Причина за развитието на неревматични болести на трикуспидалната клапа е неустановена. Органичният дефицит се характеризира с груби морфологични промени в устройството на трикуспидалната клапа (уплътняване, деформация и калцификация) и се развива най-често при инфекциозен ендокардит.

Функционална недостатъчност възниква поради дисфункция на клапанния апарат (фиброзен пръстен, папиларни мускули, сухожилни нишки). Може да се развие при следните заболявания и състояния:

1. Заболявания с високо налягане в белодробната циркулация, придружени от дилатация на дясната камера и значително разтягане на фиброзния пръстен на клапана:

• митрални дефекти (обикновено митрална стеноза)
• хронично белодробно сърце
• хронична сърдечна недостатъчност от всякакъв произход
• първична белодробна хипертония
• белодробна емболия, усложнена от остро белодробно сърце
• някои вродени сърдечни дефекти
• инфаркт на миокарда на дясната камера с развитието на остра дясна камерна недостатъчност

2. Увреждане на папиларните мускули и сухожилни акорди на трикуспидалната клапа:

• тъпо нараняване на гръдния кош с разкъсване на хордата или папиларния мускул
• инфаркт на миокарда на дясната камера с увреждане на папиларния мускул
• други причини

Вродена деформация на клапана е възможна и при аномалия на Ебщайн, дефекти в атриовентрикуларния канал и други.

Регургитацията на кръв от дясната камера в дясното предсърдие бързо води до дилатация на дясното предсърдие без значителна хипертрофия. Компенсацията на дефекта се извършва като митрална недостатъчност, но компенсиращите възможности на дясното предсърдие са по-малко, в резултат на което венозната хипертония и венозната конгестия се образуват рано с отлагането на кръв в черния дроб и други органи на коремната кухина.

Трикуспидална недостатъчност с голям обем регургитация създава вълна с обратен поток, което води до систолна пулсация на югуларните вени и черен дроб. Средното налягане в кухината на дясното предсърдие се увеличава 2-3 пъти или повече.

Както при недостатъчност на митралната клапа, е възможна относителна стеноза с малък градиент на диастоличното налягане между дясното предсърдие и дясната камера (поради по-голямото съответствие с разтягане на сърдечния мускул от фиброзния пръстен). Това се проявява със слаб диастоличен шум.

Клинична картина

Клиничната картина при заболяването неревматична болест на трикуспидалната клапа, неуточнена се характеризира с това, че може да има дълъг безсимптомен период, в който пациентите да нямат оплаквания. С напредване на патологичните изменения на трикуспидалната клапа постепенно започват да се явяват и някой оплаквания като:

• слабост
• лесна уморяемост при физическо или психическо натоварване
• гадене
• повръщане
• болка или тежест в областта на дясното подребрие
• задух
• сърцебиене

Когато се формира дефект при пациент с вече съществуваща митрална стеноза, застоя в белодробната циркулация намалява и задухът отслабва, пациентът понася по-лесно хоризонтално положение.

При преглед се отбелязва изразена акроцианоза, понякога с иктеричен оттенък. При пациенти с деснокамерна недостатъчност се наблюдава "Corvisar face": подпухнало лице, жълтеникаво-бледа кожа с акроцианоза.

Вените на шията са подути, с тежка трикуспидална недостатъчност, определя се видимата пулсация на шийните вени - положителен венозен пулс.

Изследването разкрива също признаци на застойна сърдечна недостатъчност като периферен оток и хепатомегалия. В редки случаи при изследване на черен дроб можете да откриете неговата пулсация - така нареченият "чернодробен пулс" - симптом на Friedreichs.

Аускултацията се определя от систолен шум със средна интензивност, усилващ се до втори сърдечен тон и определян в основата на мечовидния израстък, отляво в долния ръб на гръдната кост. Шумът се усилва от вдъхновението (симптом на Риверо-Корвалло). Възможно отслабване на първи сърдечен тон, както и формиране на патологичен трети тон с протодиастоличен галопен ритъм.

Диагноза

Диагнозата на неревматична болест на трикуспидалната клапа, неуточнена се поставя с помощта на физикални и инструментални методи на изследване. Важни за диагнозата се и данните от снетата анамнеза от пациента.

При физикалния преглед може да се установят следните белези на заболяването:

• набъбнали шийни вени
• хепатомегалия - повишени размери на черния дроб
• отоци

От аускултацията на сърцето може да се установи патологична шумова находка.

Инструменталните методи на изследване са:

• електрокардиограма - показва признаци на хипертрофия на дясна камера: увеличена амплитуда на зъбите от комплекс QRS в съответните отвеждания в комбинация с променената крайна част на вентрикуларния комплекс (инверсия на Т вълната, намаляване на ST сегмента) в същите отвеждания, увеличаване на P вълната в отвеждания II, III и aVF.
• ехокардиография - разкрива разширяване на кухината на дясната камера, признаци на регургитация на трикуспидалната клапа.По кривите на налягане в дясното предсърдие човек може да прецени наличието и тежестта на трикуспидална недостатъчност.
• рентгенография на гръден кош - разширяване на горната куха вена, преобладаващото увеличение на дясното сърце, закръглянето на контурите им във всички проекции, увеличаването на дясното предсърдие и вентрикула във втората коса проекция.

Диагнозата се основава на признаци на венозна конгестия, положителен венозен пулс, откриване на систоличен шум с характерна топография, както и на данните от рентгенография на сърцето.

Лечение

Лечението на неревматична болест на трикуспидалната клапа, неуточнена може да бъде консервативно или оперативно. Консервативното лечение е насочено към основното заболяване или причината, довела до патологично увреждане на трикуспидалната сърдечна клапа. Развиващата се сърдечна недостатъчност се лекува с помощта на конвенционални методи. Лечението е насочено към намаляване на застоя в големия кръг на кръвообращението, намаляване на обема на изхвърляне от дясната камера и коригиране на миокардния метаболизъм и хомеостаза.

Според показанията могат да се използват:

• диуретици
• периферни вазодилататори
• бета блокери (включително карведилол)
• сърдечни гликозиди
• антикоагуланти
• метаболитни лекарства

Хирургическата интервенция на трикуспидна клапа обикновено се провежда с интервенция на други клапи, в случай че лекарственото лечение е неефективно. В случай на недостатъчност на трикуспидалната клапа, времето за извършване на хирургично лечение и оптималната техника не са окончателно определени, главно поради слабостта и несъответствието на наличните данни. Оперативното лечение на неревматични болести на трикуспидалната клапа, неуточнена се състои в поставяне на биологична протеза.