Тракционно отлепване на ретината МКБ H33.4

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Тракционното отлепване на ретината представлява отделяне на невросензорната ретина от подлежащия ретинален пигментен епител вследствие на механично издърпване от фиброзни или фиброваскуларни мембрани, без наличие на ретинално разкъсване. Най-често се развива като усложнение на пролиферативната диабетна ретинопатия, но може да бъде свързано и с очни травми, съдови заболявания или ретинопатия при недоносени. Заболяването обикновено прогресира постепенно и без своевременно лечение може да доведе до трайно увреждане на зрението. Ранната диагноза и навременната хирургична намеса са ключови за по-добра зрителна прогноза.

Причини и рискови фактори

Тракционното отлепване на ретината представлява отделяне на невросензорната ретина от подлежащия ретинален пигментен епител вследствие на механично издърпване (тракция) от фиброзни или фиброваскуларни мембрани, разположени по повърхността на ретината или в стъкловидното тяло. За разлика от регматогенното отлепване, при този тип липсва ретинално разкъсване, а причината е постепенното свиване на патологично образуваните мембрани.

Най-честата причина за тракционно отлепване на ретината е пролиферативната диабетна ретинопатия, при която хроничната исхемия стимулира образуването на нови кръвоносни съдове и съединителнотъканни мембрани. С течение на времето тези мембрани се свиват и упражняват тракция върху ретината.

Сред основните причини за състоянието се включват:

• пролиферативна диабетна ретинопатия: това е водещата причина за тракционно отлепване на ретината. При продължителен захарен диабет ретиналната исхемия води до неоваскуларизация и развитие на фиброваскуларни мембрани, които постепенно издърпват ретината
• пролиферативна витреоретинопатия: това усложнение може да се развие след регматогенно отлепване на ретината, очни травми или предходни очни операции. Образуваните контрактилни мембрани могат да предизвикат значителна тракция и повторно отлепване на ретината
• очни травми: тежките проникващи или тъпи травми могат да доведат до образуване на цикатрикси и фиброзни мембрани, които впоследствие причиняват тракционно отлепване
• ретинопатия при недоносени: при някои недоносени деца патологичната неоваскуларизация и последващото свиване на фиброваскуларната тъкан могат да доведат до тракционно отлепване на ретината
• съдови оклузии: при исхемични оклузии на централната ретинна вена или нейните клонове може да се развие неоваскуларизация с последващо образуване на фиброзна тъкан и тракция
• други заболявания: по-рядко тракционно отлепване може да се наблюдава при сърповидноклетъчна ретинопатия, хронични възпалителни заболявания на окото, други редки пролиферативни витреоретинални заболявания

Вероятността за развитие на тракционно отлепване на ретината е по-висока при дългогодишен, лошо контролиран захарен диабет, пролиферативна диабетна ретинопатия, липса на своевременно лазерно лечение при диабетна ретинопатия, предходно регматогенно отлепване на ретината, тежки очни травми, предходни вътреочни операции, исхемични съдови заболявания на ретината, ретинопатия при недоносени, заболявания, протичащи с патологична неоваскуларизация.

Симптоми

Симптомите при тракционното отлепване на ретината обикновено се развиват постепенно, тъй като заболяването прогресира бавно с нарастване на витреоретиналната тракция. Клиничната картина зависи от локализацията и обхвата на отлепването, както и от това дали е засегната макулата.

Най-честите симптоми включват постепенно намаляване на зрителната острота, замъглено зрение, изкривяване на образите (метаморфопсия), затруднения при четене и разпознаване на лица, поява на тъмни участъци или дефекти в зрителното поле, загуба на периферното зрение при по-обширно отлепване, намалена контрастна чувствителност.

За разлика от регматогенното отлепване на ретината, светкавиците (фотопсии) и внезапната поява на множество плаващи мътнини ("мушици") обикновено липсват, тъй като няма остро разкъсване на ретината и внезапна витреоретинална тракция. Тези симптоми могат да се появят само ако към тракционното отлепване се добави ретинално разкъсване и се развие комбинирано тракционно-регматогенно отлепване.

При пациенти с диабетна ретинопатия зрителното влошаване често се развива постепенно и може да бъде придружено от епизоди на кръвоизлив в стъкловидното тяло, които причиняват внезапно замъгляване на зрението или появата на множество тъмни плаващи мътнини.

Усложнения

Тракционното отлепване на ретината е прогресиращо заболяване, което без своевременно лечение може да доведе до тежко и необратимо увреждане на зрението. Рискът от усложнения зависи от причината за отлепването, неговия обхват, продължителността на заболяването и дали е засегната макулата.

Възможните усложнения включват трайно намаляване на зрителната острота, особено при продължително ангажиране на макулата, необратимо увреждане на фоторецепторите вследствие на продължително отделяне на ретината, кръвоизлив в стъкловидното тяло, най-често при пролиферативна диабетна ретинопатия, пролиферативна витреоретинопатия, рецидив на отлепването след хирургично лечение, слепота, ако заболяването не бъде диагностицирано и лекувано навреме.

При пациенти с пролиферативна диабетна ретинопатия тракционното отлепване често е съпроводено и с други усложнения на диабета, като диабетен макулен едем и повтарящи се витреални кръвоизливи, които допълнително влошават зрителната прогноза.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при тракционно отлепване на ретината се поставя въз основа на анамнезата, офталмологичния преглед и съвременните образни методи. Диагностичният процес има за цел да потвърди наличието на отлепване, да оцени неговия обхват и да установи причината за развитието му:

• разпит и офталмологичен преглед: данни за постепенно влошаване на зрението, наличие на захарен диабет, предходни очни операции, травми или други заболявания на ретината. Офталмологичният преглед включва определяне на зрителната острота, измерване на вътреочното налягане, биомикроскопия, оглед на очното дъно след разширяване на зеницата. При офталмоскопията се установява неподвижно, изпъкнало отлепване на ретината с характерни фиброзни или фиброваскуларни мембрани, които упражняват механична тракция
• специализирани очни изследвания: оптичната кохерентна томография е основен образен метод при оценката на тракционното отлепване. Тя позволява прецизна визуализация на витреоретиналните тракции, фиброзните мембрани, ангажирането на макулата и евентуалното наличие на диабетен макулен едем. Флуоресцеиновата ангиография се използва за оценка на ретиналната перфузия, зоните на исхемия и активната неоваскуларизация. Методът е особено полезен при пациенти с пролиферативна диабетна ретинопатия или други исхемични съдови заболявания на ретината. При непрозрачни очни среди, например при плътен кръвоизлив в стъкловидното тяло или напреднала катаракта, се извършва ехография. Тя позволява да се оцени степента на отлепването, наличието на витреоретинални мембрани и евентуални съпътстващи промени
• допълнителни изследвания: при необходимост могат да бъдат назначени изследване на нивата на кръвната глюкоза и гликирания хемоглобин, оценка на бъбречната функция и артериалното налягане при пациенти със захарен диабет, консултация с ендокринолог или друг специалист за оптимизиране на лечението на основното заболяване

Тракционното отлепване на ретината трябва да бъде разграничено от други заболявания, които могат да причинят намалено зрение и промени в очното дъно, включително регматогенно отлепване на ретината, серозно (ексудативно) отлепване на ретината, комбинирано тракционно-регматогенно отлепване на ретината, диабетен макулен едем, кръвоизлив в стъкловидното тяло без отлепване на ретината.

Лечение

Лечението при тракционно отлепване на ретината зависи от причината за заболяването, степента на отлепването, ангажирането на макулата и зрителната функция. Основната цел е отстраняване на витреоретиналната тракция, повторно прилепване на ретината и, когато е възможно, запазване или подобряване на зрението.

За разлика от серозното отлепване на ретината, при тракционното отлепване хирургичното лечение е основният терапевтичен метод, особено при прогресиращо заболяване или засягане на макулата.

При ограничени, стабилни тракционни отлепвания, които не засягат макулата и не водят до значимо нарушение на зрението, може да бъде избрано внимателно наблюдение с редовни офталмологични прегледи. Проследяването включва оценка на зрителната острота, оглед на очното дъно и оптична кохерентна томография за установяване на евентуална прогресия.

Парс плана витректомията е стандартното хирургично лечение на тракционното отлепване на ретината.

По време на операцията се отстранява стъкловидното тяло заедно с фиброзните и фиброваскуларните мембрани, които упражняват тракция върху ретината. При необходимост се извършва деликатно освобождаване на витреоретиналните сраствания, което позволява ретината да се прилепи към подлежащите тъкани.

По време на витректомията често се извършва ендолазерна фотокоагулация, особено при пациенти с пролиферативна диабетна ретинопатия. Лазерното лечение намалява исхемичния стимул за образуване на нови патологични кръвоносни съдове и ограничава риска от последваща неоваскуларизация.

След приключване на операцията в окото може да бъде въведен газов мехур или силиконово масло, които временно притискат ретината към подлежащите структури и подпомагат нейното стабилно прилепване. Видът на тампонадата се избира според особеностите на конкретния случай.

Съществено значение има и оптималният контрол на основното заболяване, включително поддържане на добър гликемичен контрол при захарен диабет, лечение на артериалната хипертония, дислипидемията и останалите придружаващи заболявания, които могат да повлияят прогресията на ретинопатията.

След хирургично лечение пациентите подлежат на редовни контролни прегледи за проследяване на прилепването на ретината, зрителната функция и евентуалното развитие на следоперативни усложнения. При използване на газова тампонада може да се наложи спазване на определена позиция на главата за няколко дни, както и временно избягване на самолетни полети и пребиваване на голяма надморска височина до пълното резорбиране на газа.

Прогноза

Прогнозата при тракционното отлепване на ретината зависи от причината за заболяването, продължителността на отлепването, ангажирането на макулата и навременността на лечението. При ранна хирургична намеса може да се постигне успешно повторно прилепване на ретината и стабилизиране или подобрение на зрението. Ако макулата е засегната за продължителен период или заболяването е в напреднал стадий, зрителното възстановяване често е ограничено.

Изображения: freepik.com