Разкъсвания на ретината без отлепване МКБ H33.3

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Разкъсванията на ретината без отлепване представляват нарушения в целостта на ретината, при които все още не е настъпило отделяне от подлежащите тъкани. Те могат да бъдат подковообразни, кръгли, множествени или с неуточнен характер и най-често възникват вследствие на витреоретинална тракция или дегенеративни промени. Някои пациенти нямат оплаквания, докато други съобщават за светкавици и внезапно появили се плаващи мътнини. Ранното откриване и своевременното лечение значително намаляват риска от развитие на регматогенно отлепване на ретината и трайна загуба на зрението.

Причини и рискови фактори

Разкъсването на ретината без отлепване представлява нарушение в целостта на невросензорната ретина, при което все още не е настъпило отделяне на ретината от подлежащия ретинален пигментен епител. Разкъсванията могат да бъдат единични или множествени и се различават по форма, като най-често се срещат подковообразни (horseshoe tears) и кръгли отвори (round holes). Макар първоначално да не са съпроводени с отлепване на ретината, те изискват своевременно диагностициране, тъй като могат да прогресират до регматогенно отлепване на ретината.

Най-честата причина за ретиналните разкъсвания е задното отлепване на стъкловидното тяло. С напредването на възрастта стъкловидното тяло постепенно се втечнява и се отделя от повърхността на ретината. При по-здраво прикрепване между стъкловидното тяло и ретината възниква витреоретинална тракция, която може да доведе до разкъсване на ретината.

Основните рискови фактори включват:

• възраст: рискът нараства значително след 50-годишна възраст поради естествените възрастови промени в стъкловидното тяло и по-честото развитие на задно отлепване на стъкловидното тяло
• миопия: хората с умерено или високо късогледство са изложени на повишен риск. При тях очната ябълка е по-удължена, ретината е по-тънка и по-податлива на дегенеративни промени и разкъсвания
• периферни дегенерации на ретината: някои дегенеративни изменения, особено решетъчната дегенерация, значително увеличават вероятността от развитие на ретинални разкъсвания
• очна травма: тъпи или проникващи травми могат директно да разкъсат ретината или да предизвикат силна витреоретинална тракция
• очни операции: след хирургично лечение на катаракта (особено при усложнения по време на операцията), витректомия или други вътреочни интервенции рискът от ретинални разкъсвания е по-висок
• предходно разкъсване или отлепване на ретината: пациентите, които вече са имали разкъсване или регматогенно отлепване на ретината на едното око, имат по-висока вероятност за развитие на подобни промени и в другото око
• фамилна обремененост: наличието на близък родственик с ретинално разкъсване или отлепване на ретината повишава риска, особено при наличие на наследствени периферни дегенерации

Вероятността за развитие на ретинални разкъсвания може да бъде увеличена и при диабетна ретинопатия с витреоретинални промени, тежки възпалителни заболявания на окото и други.

Симптоми

Някои разкъсвания на ретината, особено малките атрофични отвори, могат да протичат без симптоми и да бъдат открити случайно при профилактичен офталмологичен преглед. Когато са налице оплаквания, те обикновено се дължат на съпътстващото задно отлепване на стъкловидното тяло или на витреоретиналната тракция.

Най-характерните симптоми включват внезапна поява на светкавици (фотопсии), особено в периферното зрително поле, рязко увеличаване на броя на плаващите мътнини ("мушици"), които се движат при движение на окото, усещане за сенки или плаващи нишки пред окото, леко замъгляване на зрението, особено при наличие на малък кръвоизлив в стъкловидното тяло, преходно намаляване на зрителната острота в някои случаи.

Самото разкъсване на ретината не причинява болка, тъй като ретината няма болкови рецептори.

Ако през разкъсването започне да прониква течност под ретината и се развие отлепване, могат да се появят нови симптоми като усещане за тъмна "завеса" или "перде", което постепенно закрива част от зрителното поле, значително намаляване на зрителната острота, загуба на периферното зрение, изкривяване на образите при ангажиране на макулата.

Появата на светкавици, внезапно увеличаване на плаващите мътнини или сянка в зрителното поле налага незабавен преглед от офталмолог, тъй като това могат да бъдат първите признаци на ретинално разкъсване или започващо регматогенно отлепване на ретината. Навременното лечение значително намалява риска от развитие на тежки зрителни увреждания.

Усложнения

Макар разкъсванията на ретината без отлепване да не водят винаги до сериозни последствия, те представляват потенциално зрително-застрашаващо състояние. Основният риск е проникването на втечненото стъкловидно тяло през разкъсването, което може да доведе до отделяне на ретината от подлежащия ретинален пигментен епител и развитие на регматогенно отлепване на ретината.

Възможните усложнения включват регматогенно отлепване на ретината, увеличаване на размера на съществуващото разкъсване, поява на нови ретинални разкъсвания вследствие на продължаваща витреоретинална тракция, кръвоизлив в стъкловидното тяло, трайно намаляване на зрението при развитие на отлепване с ангажиране на макулата, необратима загуба на зрението при забавено или липсващо лечение.

Рискът от развитие на отлепване на ретината не е еднакъв при всички пациенти. Той е по-висок при подковообразните разкъсвания, големите разкъсвания, симптомните лезии, наличието на персистираща витреоретинална тракция, висока миопия, периферна решетъчна дегенерация и анамнеза за отлепване на ретината на другото око.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при разкъсване на ретината без отлепване се поставя чрез подробен офталмологичен преглед, насочен към установяване на вида, броя, локализацията и размера на разкъсванията, както и към оценка на риска от развитие на регматогенно отлепване на ретината:

• разпит и офталмологичен преглед: данни за внезапна поява на светкавици, плаващи мътнини, замъглено зрение или дефекти в зрителното поле. Особено значение имат данните за скорошна очна травма, висока миопия, предходни очни операции, фамилна обремененост или прекарано отлепване на ретината. Изследването включва определяне на зрителната острота, измерване на вътреочното налягане, биомикроскопия, разширяване на зеницата (мидриаза) за детайлен оглед на очното дъно
• специализирани очни изследвания: идиректната офталмоскопия позволява оглед на периферната ретина, където най-често се намират ретиналните разкъсвания. При необходимост се използва склерална депресия, чрез която периферните участъци на ретината се визуализират по-добре и могат да бъдат открити малки или трудно забележими разкъсвания. Цветна фотография на очното дъно подпомага документирането на локализацията и размера на разкъсванията и улеснява проследяването им във времето

Разкъсванията на ретината без отлепване трябва да бъдат разграничени от други заболявания, които могат да причинят сходни симптоми или изменения при очния преглед, включително задно отлепване на стъкловидното тяло без ретинално разкъсване, регматогенно отлепване на ретината, ретинални дегенерации, кръвоизлив в стъкловидното тяло, периферни ретинални кисти.

Лечение

Лечението при разкъсвания на ретината без отлепване има за цел да предотврати развитието на регматогенно отлепване на ретината, като се осигури стабилно прикрепване на ретината около разкъсването. Изборът на терапевтичен подход зависи от вида и локализацията на разкъсването, наличието на симптоми, съпътстващите рискови фактори и преценката на офталмолога:

• проследяване: не всички ретинални разкъсвания изискват незабавно лечение. Малките асимптомни атрофични кръгли отвори без признаци на витреоретинална тракция или субретинална течност често могат да бъдат само наблюдавани чрез периодични офталмологични прегледи. Проследяването включва редовен оглед на очното дъно с разширена зеница и информиране на пациента да потърси незабавно медицинска помощ при поява на светкавици, внезапно увеличаване на плаващите мътнини или сянка в зрителното поле
• лазерна фотокоагулация: лазерната фотокоагулация е най-често прилаганият метод за профилактично лечение на симптомни ретинални разкъсвания и на разкъсвания с повишен риск от развитие на отлепване на ретината. Чрез серия от лазерни апликации около разкъсването се създават малки хориоретинални сраствания, които ограничават преминаването на течност под ретината и намаляват вероятността от развитие на регматогенно отлепване
• криотерапия: криотерапията представлява алтернатива на лазерното лечение, когато разкъсването е разположено твърде периферно или когато прозрачността на очните среди не позволява ефективно приложение на лазер. Чрез контролирано замразяване се предизвиква образуване на белег, който фиксира ретината към подлежащите тъкани
• хирургично лечение: при липса на отлепване на ретината хирургична намеса обикновено не се налага. Оперативно лечение може да бъде необходимо, ако вече е настъпило регматогенно отлепване на ретината, има множество големи разкъсвания с висок риск от прогресия, съществува изразена витреоретинална тракция, разкъсванията не могат да бъдат адекватно обработени с лазер или криотерапия

Пълното предотвратяване на ретиналните разкъсвания не е възможно, но рискът от тежки усложнения може да бъде значително намален чрез ранно откриване и своевременно лечение. Особено важно е хората с висока миопия, периферни дегенерации на ретината, предходно отлепване на ретината, фамилна обремененост или претърпени очни операции да провеждат редовни профилактични офталмологични прегледи.

Прогноза

Прогнозата при разкъсванията на ретината без отлепване е много добра, когато състоянието бъде диагностицирано и лекувано своевременно. Лазерната фотокоагулация или криотерапията успешно предотвратяват развитието на регматогенно отлепване на ретината при повечето пациенти. При липса на лечение, особено при симптомни подковообразни разкъсвания и наличие на витреоретинална тракция, рискът от отлепване на ретината значително нараства.

Изображения: freepik.com