Токсична енцефалопатия МКБ G92

› Въведение

› Какво представлява

› Епидемиология

› Етиология

› Пътища на експозиция

› Рискови фактори

› Видове

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Токсичната енцефалопатия е мозъчна дисфункция, причинена от излагане на токсични вещества, която може да варира от остра до хронична и да доведе до спектър от симптоми, включително когнитивни промени, променено съзнание, гърчове и двигателни нарушения. Тя може да е резултат от излагане на химикали като органични разтворители, тежки метали или някои лекарства. Лечението се фокусира върху овладяването на симптомите и често включва отстраняване на източника на експозиция и предоставяне на поддържащи грижи.

Какво представлява токсичната енцефалопатия?

Токсичната енцефалопатия е синдром на мозъчна дисфункция, причинен от излагане на невротоксични вещества, водещ до дифузни или фокални неврологични увреждания, които могат да варират от субклинични когнитивни дефицити до тежки промени в съзнанието, като кома.

Това състояние възниква, когато екзогенни токсини, като тежки метали или органични разтворители, нарушават невронната функция, увреждат сивото и бялото вещество и засягат различни мозъчни области, включително мозъчната кора, малкия мозък и базалните ганглии, което води до спектър от нарушения в когнитивните функции, поведението и неврологичните процеси.

За разлика от други форми на енцефалопатия, тя се характеризира с индуцирани от токсини промени, които могат да се проявят остро или хронично, в зависимост от продължителността и интензивността на експозицията. Ключовите характеристики на токсичната енцефалопатия включват нейния потенциал за обратимост в остри случаи, където бързото отстраняване на токсина често възстановява нормалната функция, за разлика от хроничните форми, които често водят до необратими дефицити, засягащи паметта, вниманието и изпълнителните функции.

Състоянието възниква предимно поради професионална експозиция или излагане от околната среда на широк спектър от невротоксини, включително органични разтворители като толуен, тежки метали като манган и живак, и газове като въглероден оксид или сероводород.

Острата токсична енцефалопатия често възниква след високи дози, краткосрочни експозиции, като инхалационна злоупотреба или случайно отравяне, докато хроничните форми се развиват от продължителен контакт с ниски нива, например в индустрии, включващи заваряване, боядисване или химическо производство.

Симптомите варират в зависимост от токсина, продължителността на експозиция и засегнатите области на мозъка, но обикновено включват главоболие, замаяност, гадене и умора в по-леки случаи, прогресиращи до объркване, гърчове, атаксия, паркинсонизъм или нарушения на паметта и концентрацията в по-тежки случаи.

Острите прояви могат да включват еуфория, ступор или бърза загуба на съзнание, докато хроничната токсична енцефалопатия често се проявява като персистиращи невропсихиатрични промени, включително разстройства на настроението и когнитивен спад, имитиращ деменция.

„Енцефалопатия“ е общ термин, описващ мозъчни нарушения, а „токсична“ - причинени от токсини в мозъка. Най-забележителната характеристика на токсичната енцефалопатия е промененото психическо състояние.

Диагнозата се основава на подробна анамнеза за експозиция, неврологичен преглед и допълнителни тестове като невропсихологични оценки, образни изследвания като ядрено-магнитен резонанс и позитронно-емисионна томография (PET). Лабораторното потвърждение на специфични токсини, когато е налично, подкрепя диагнозата, но изключването на други енцефалопатии (например инфекциозни или метаболитни) е от съществено значение.

Лечението е предимно поддържащо и се фокусира върху незабавното отстраняване от токсичния източник, с интервенции, съобразени с токсина - като хипербарен кислород за отравяне с въглероден оксид или хелаторна терапия за тежки метали - насочени към намаляване на уврежданията и насърчаване на възстановяването.

Прогнозата зависи от тежестта на експозицията и навременността на интервенцията - острите случаи често отшумяват с минимални последици, но хроничните експозиции могат да доведат до необратими дефицити, изискващи дългосрочна рехабилитация, включително физикална и когнитивна терапия. Превенцията чрез разпоредби на работното място и осведоменост за химическите опасности играе ключова роля за намаляване на честотата.

Епидемиология

Токсичната енцефалопатия засяга професионалните групи във високорискови индустрии като боядисване, производство и химическа обработка, въпреки че състоянието е значително недостатъчно докладвано поради диагностични предизвикателства, включително неспецифични симптоми и ограничен достъп до специализирана неврологична оценка.

Точната честота и разпространение на токсичната енцефалопатия в световен мащаб са трудни за определяне поради недостатъчно докладване и вариращи диагностични критерии.

Регулаторни мерки, като намаляване на употребата на разтворители на работните места, са допринесли за по-ниски рискове в някои индустриализирани страни.

Етиология

Токсичната енцефалопатия е свързана с излагане на широк спектър от токсични агенти, включително тежки метали като олово, живак и манган; органични разтворители като толуен и трихлоретилен; газове, включително въглероден оксид и цианид; лекарства, промишлени химикали, пестициди и токсини от околната среда.

Острата дифузна токсична енцефалопатия обикновено е резултат от бързо настъпващо излагане на невротоксини като органични разтворители, въглероден оксид, сероводород, цианид и тежки метали, с клинични прояви, вариращи от лека еуфория до ступор, гърчове, кома и смърт.

Хроничната токсична енцефалопатия се характеризира с персистиращо дифузно мозъчно увреждане, дължащо се на кумулативно или повтарящо се излагане, най-често на разтворители или тежки метали, и е призната за професионално заболяване с диагностични критерии, установени от Световната здравна организация.

Специфичните синдроми включват паркисонизъм, индуциран от манган, който се проявява с невропсихиатрични симптоми, брадикинетично-ригиден паркисонов синдром и персистиращи екстрапирамидни признаци след хронично излагане. Оловната енцефалопатия се характеризира с цитотоксичен и съдов мозъчен оток, водещ до когнитивни нарушения и гърчове. Токсичната левкоенцефалопатия, свързана с химиотерапията, включва увреждане на бялото вещество и е свързана с агенти като метотрексат, като се съобщава за неврологични усложнения.

Различни токсини са насочени към специфични невронни структури: невронопатиите включват директно невронно увреждане или смърт (например алуминий, въглероден оксид, олово, манган, живак), аксонопатиите засягат аксоналния транспорт и целостта на миелина (например органични разтворители), миелинопатиите водят до демиелинизация (например триетилтин), а астроцитопатиите увреждат предимно астроцитите (например амоняк, тежки метали). Невротрансмитерните системи също са засегнати.

Роля играят както професионални, така и експозиции на фактори на околната среда, а ятрогенните причини включват терапевтични агенти и лекарства, използвани при лечение на рак.

Пътища на експозиция

Токсичната енцефалопатия възниква от излагане на невротоксични вещества по различни пътища:

• Инхалаторен път: вдишването е най-разпространеният път, особено за летливи органични разтворители и изпарения в професионална среда. При този път на експозиция токсините се абсорбират през дихателните пътища - например при работници, занимаващи се с боядисване със спрей или обезмасляване, където разтворители като толуен се изпаряват и бързо навлизат в кръвния поток. Заварчици, които вдишват изпарения, съдържащи манган, по време на дъгово заваряване, представляват класически индустриален пример, водещ до акумулация в мозъка с течение на времето.
• Перорален път: поглъщането представлява друг път, често случаен при деца или умишлен в случаи на злоупотреба с вещества, позволяващ токсините да се абсорбират през стомашно-чревния тракт. Тежки метали като оловото могат да попаднат чрез замърсена вода от стари оловни тръби или почва, докато излагането на метилживак исторически се е случвало чрез консумация на замърсена риба, както при епидемията от болестта Минамата. При възрастни, умишленото поглъщане на разтворители за развлекателни цели, като например „вдишване“ на лепило или разредители за боя, заобикаля защитните бариери и доставя високи дози директно в централната нервна система.
• Кожен/контактен път: дермалната абсорбция, макар и по-рядка от вдишването или поглъщането, служи като важен път за липофилни токсини, които проникват през кожната бариера, особено в селскостопанските или химическите професии. Пестициди, като органофосфати, или разтворители, като ксилен, могат да се абсорбират при продължителен контакт с кожата без адекватни предпазни средства, което води до системно разпределение и невротоксичност. Този път се изостря в гореща или влажна среда, където потта повишава пропускливостта, а кумулативните модели подчертават общото телесно натоварване от многократни експозиции при единични инциденти.
• Парентерален/инжекционен път: най-често при наркотици или злоупотреба с лекарства. Това е един от най-опасните пътища на експозиция, защото позволява бързо и директно попадане на веществото в системното кръвообращение. Рискът от остра токсичност, включително органни увреждания и токсична енцефалопатия, при интравенозно приложение е много висок. Ефектът е почти моментален и често необратим. Най-честите вещества, които се инжектират и водят до токсична енцефалопатия, са хероин, кокаин, метамфетамин и амфетамини, кетамин, пропофол, големи дози бензодиазепини или барбитурати. Смъртността е много висока.

Рискови фактори

Рисковите фактори включват:

• Вид и концентрация на токсичния агент: органични разтворители (толуен, бензен, ксилен), тежки метали (олово, живак, манган, арсен), въглероден оксид, цианиди, пестициди, инсектициди, лекарства във високи дози
• Продължителност и интензитет на експозицията: хронично, ниско ниво на токсини (постепенно мозъчно увреждане) или остро, високо ниво (бърза невротоксичност)
• Път на експозицията: инхалационен, дермален, парентерален, перорален
• Професионални рискове и работна среда: работа с химикали, бои, лепила, металургия, минна индустрия, работа в лошо вентилирани помещения, аграрни дейности
• Липса на защитни мерки: липса на лични предпазни средства, лоша вентилация
• Индивидуални фактори: генетична предразположеност, възраст, съпътстващи заболявания, вредни навици

Токсичната енцефалопатия непропорционално засяга определени демографски групи, особено тези с професионална експозиция в индустрии като боядисване, минно дело и производство, където работниците са изправени пред хронична експозиция с невротоксични вещества на ниски нива. Индустриалните работници в тези сектори са изложени на повишен риск поради продължителна работа с разтворители, метали и други агенти. Освен това, остри инциденти като случайни разливи в производствена среда могат да предизвикат внезапни случаи сред тези популации.

Възрастта играе критична роля в уязвимостта, като възрастното население над 65 години показва повишена чувствителност поради намален капацитет за детоксикация. Децата, особено кърмачетата, също са силно податливи поради по-високите нива на абсорбция на токсини, незрелите метаболитни пътища и поведенческите фактори, които повишават рисковете от неволно излагане.

Съпътстващите заболявания допълнително изострят риска, включително чернодробни и бъбречни увреждания, които възпрепятстват елиминирането на токсините и по този начин засилват енцефалопатичните ефекти.

Социално-икономическите фактори и тези на околната среда допринасят значително, като лицата в близост до замърсени райони са с повишена експозиция чрез замърсен въздух, вода или почва.

Видове

Токсичната енцефалопатия се класифицира предимно по вида на токсина, началото и продължителността на експозицията. Това помага при диагностицирането и лечението.

Класификация по вид токсин

Токсичната енцефалопатия може да бъде категоризирана въз основа на причинителя - разтворители, тежки метали, лекарства и токсини от околната среда:

• Токсична енцефалопатия, индуцирана от разтворители: Излагането на органични разтворители като толуен или трихлоретилен, често чрез вдишване или контакт с кожата, води до увреждане на бялото вещество и невропсихиатрични дефицити. Този тип е илюстриран от индуцирана от разтворители хронична енцефалопатия, известна още като синдром на художника, която възниква от продължително професионално излагане в индустрии като боядисване или производство.
• Токсична енцефалопатия, индуцирана от тежки метали: Тежките метали като олово и манган се натрупват в мозъка, причинявайки цитотоксичен оток или паркисонови характеристики. Излагането на олово води до когнитивни нарушения и гърчове, особено при уязвими групи от населението, докато свръхекспозицията на манган при заварчиците води до манганизъм, характеризиращ се с екстрапирамидни симптоми.
• Лекарствено-индуцирана токсична енцефалопатия: Някои лекарства, включително химиотерапевтични средства като метотрексат и ифосфамид, могат да преминат кръвно-мозъчната бариера и да предизвикат левкоенцефалопатия или остри състояния на объркване чрез директна невротоксичност. Този подтип е често срещан при онкологични пациенти, подложени на лечение с високи дози.
• Токсична енцефалопатия, индуцирана от околната среда: Токсините от естествени източници, като цианотоксини, произведени от вредни цъфтежи на водорасли, допринасят за невровъзпалителни и ексцитотоксични ефекти, потенциално проявяващи се като енцефалопатия след експозиция чрез вода или храна.

Класификация по начало

Времевият профил на експозиция разграничава острите от хроничните форми, което влияе върху прогнозата и стратегиите за терапевтична интервенция:

• Остра токсична енцефалопатия: Тази форма възниква от високи дози или внезапни експозиции, например на разтворители, газове или тежки метали, водещи до бързо настъпваща мозъчна дисфункция, която често е обратима след прекратяване на експозицията и поддържащи грижи. Примерите включват отравяне с въглероден оксид или остра интоксикация с олово, като симптомите се появяват в рамките на часове до дни.
• Хронична токсична енцефалопатия: В резултат на повтарящи се експозиции на ниски нива в продължение на месеци или години, тази форма причинява персистиращи структурни промени в мозъка, като атрофия, и обикновено е необратима. Тя се класифицира по тежест (например леки когнитивни дефицити тип 1 до тежко увреждане тип 3) и често е свързана с професионални разтворители или метали.

Симптоми

Токсичната енцефалопатия се проявява чрез редица неврологични и когнитивни нарушения, произтичащи от излагане на различни токсини, като органични разтворители, тежки метали и въглероден оксид. Честите първоначални симптоми включват главоболие, замаяност и умора, които могат да прогресират до по-тежки увреждания в зависимост от естеството на токсина и продължителността на експозиция.

• Когнитивни нарушения: често включват дефицити във вниманието, паметта и изпълнителните функции. Пациентите могат да изпитват объркване, дезориентация, краткосрочна загуба на паметта и трудности с концентрацията и решаването на проблеми, както се наблюдава при хронично излагане на органични разтворители като толуен. При случаи на интоксикация с олово или манган, работната памет и цялостната когнитивна обработка са значително засегнати, което допринася в напреднали стадии за състояние, подобно на деменция.
• Неврологични признаци: често включват двигателни и координационни проблеми, като тремор, атаксия и нарушения в походката. Например, излагането на манган (манганизъм) води до паркисонови характеристики като брадикинезия, ригидност и неволеви движения, включително дистония, наред с нарушения в говора и преглъщането. Припадъци и променени нива на съзнание, вариращи от ступор до кома, са често срещани при остро излагане на токсини като въглероден оксид или цианид, докато церебеларни синдроми с интенционен тремор и дизартрия се срещат при отравяне с метилживак.
• Поведенчески и психологични промени: възможни са промени в поведението, раздразнителност, промени в настроението и личностови промени. Ранните етапи на хронично излагане на разтворители могат да включват еуфория или тревожност, прогресиращи до апатия, депресия или дори психоза при тежка интоксикация с манган. Тези прояви често отразяват по-широко невропсихиатрично засягане, като раздразнителност и емоционална лабилност се съобщават при различни токсични експозиции.
• Сензорни нарушения: могат да включват зрителни, слухови или периферни нервни симптоми. Зрителни увреждания, като замъглено зрение или оптична невропатия, възникват от токсини като метилбромид или толуен, докато загуба на слуха и вестибуларна дисфункция се срещат при случаи на метилживак, като болестта Минамата. Периферната невропатия, проявяваща се като изтръпване, мравучкане или слабост в крайниците, е свързана с хронично излагане на разтворители или тежки метали, което допълнително влошава сензорните дефицити.

Състоянието често прогресира от фини ранни признаци като умора и леки главоболия до напреднал неврологичен спад, наподобяващ деменция, като когнитивните и двигателните функции се влошават с течение на времето при хронични случаи, въпреки че острите прояви могат да покажат бърза прогресия до кома. Разликите в тежестта на симптомите и началото разграничават острата от хроничната форма, но и двете споделят припокриващи се прояви.

Разлики между остри и хронични прояви

Токсичната енцефалопатия се проявява в остри и хронични форми, които се различават основно по темпото на начало, клиничната прогресия и потенциала за обратимост. Острата токсична енцефалопатия обикновено възниква от експозиция на високи дози, което води до бързо начало в рамките на часове до дни, често проявявайки се с глобална мозъчна дисфункция, включително променено съзнание и мозъчен оток. Тази форма се характеризира с тежко, незабавно неврологично увреждане, което може да прогресира до гърчове или кома, ако не се лекува, но бързото отстраняване на токсина и поддържащите грижи често позволяват обратимост, тъй като невронното увреждане може да бъде функционално, а не структурно в ранните етапи. Например, острото отравяне с въглероден оксид е пример за това бързо развитие, където навременните интервенции като хипербарен кислород могат да смекчат дългосрочните последици.

За разлика от това, хроничната токсична енцефалопатия се развива коварно в продължение на месеци до години от кумулативни експозиции на ниски нива, което води до персистиращ когнитивен спад, дефицити на паметта и двигателни аномалии като паркисонизъм поради необратима загуба на неврони и глиоза. Класически пример е хроничното излагане на олово при деца, което води до забавяне в развитието и промени в поведението чрез продължаващи невротоксични ефекти върху развиващия се мозък.

Припадъците могат да се появят и в двете форми, но да се развиват по различен начин, като острите епизоди са свързани с незабавна токсичност, а хроничните - със структурни промени.

Диагноза

Диагностичният процес за токсична енцефалопатия започва с получаването на подробна анамнеза за експозиция, включително информация за професията, служебните задачи, концентрациите на вещества във въздуха на работното място и използването на лични предпазни средства, както и отчитане на хобита и неволни експозиции от всякакъв източник. Цялостният неврологичен преглед е от съществено значение за установяване на вида и степента на дисфункция и за изключване на други неврологични разстройства, които могат да обяснят подобен синдром.

Бързата диагноза е важна, за да се опита да се предотврати по-нататъшно увреждане на мозъка и по-нататъшни неврологични дефицити. Това е диагноза на изключване, така че трябва да се извърши пълно изследване за други възможни етиологии (чернодробна, уремична, инфекциозна, онкологична). В допълнение към неврологичния преглед, диагностичните тестове могат да включват ЯМР, PET или SPECT мозъчна образна диагностика, ЕЕГ, както и невропсихологично изследване. Образните изследвания играят важна роля за визуализиране на структурни и функционални мозъчни промени Невропсихологичното тестване е с цел откриване и характеризиране на когнитивните дефицити при токсична енцефалопатия, като невроповеденческите тестове се използват за оценка на когнитивните функции, паметта, бдителността, изпълнителните функции, настроението и психомоторните умения.

Скринингът за тежки метали, както и за други токсини, трябва да се извърши незабавно, тъй като това са едни от най-честите причини, и след това пациентът може сам да се отстрани от опасната среда. Изследвания на кръв и урина са от съществено значение за идентифициране на специфични токсини.

Диференциалната диагноза от други енцефалопатии и невродегенеративни заболявания е трудна, тъй като симптомите и признаците на токсична енцефалопатия могат да бъдат имитирани от много психиатрични, метаболитни, възпалителни, неопластични заболявания и съпоставят клиничните, невропсихологичните и образните находки с данните за експозиция, за да се установи диагнозата токсична енцефалопатия.

Лечение

Първичното лечение на токсичната енцефалопатия включва поддържащи грижи, започвайки с отстраняване на източника на експозиция на причиняващия невротоксин.

Острите интервенции при токсична енцефалопатия дават приоритет на бързото отстраняване на причинения токсин, стабилизирането на жизнените функции и предотвратяването на по-нататъшни неврологични увреждания, за да се смекчат непосредствените рискове от мозъчен оток, гърчове и кома.

Поддържащите грижи се фокусират върху поддържането на оксигенацията, хидратацията и перфузията на органите, за да се противодейства на хипоксията и метаболитните нарушения, често срещани при остра токсична енцефалопатия.

Пациенти с кома, мозъчен оток или хемодинамична нестабилност изискват приемане в интензивно отделение за внимателно наблюдение на вътречерепното налягане, жизнените показатели и електролитния баланс. Невропротективни мерки включително могат да се прилагат въз основа на спецификата на токсина.

При повечето невротоксини, които действат дифузно върху мозъка, възстановяването от острото излагане е пълно и лечението е предимно поддържащо. Симптоматичното лечение може да включва наблюдение, тъй като леките симптоми на лекарствено-индуцирана токсична енцефалопатия, като тези, причинени от ифосфамид, могат да изчезнат след около 48-72 часа след прекратяване на приема на лекарството.

Лечението на тежка остра токсична енцефалопатия може също да включва наблюдение за фокални области на оток при магнитно-резонансна томография. Предизвикателствата при лечението се усложняват от ограничената наличност на специфични терапии, което подчертава значението на превенцията и ранното отстраняване на невротоксичния агент.

Дългосрочното лечение на токсична енцефалопатия се фокусира върху смекчаване на персистиращите неврологични дефицити, подобряване на функционалното възстановяване и предотвратяване на по-нататъшно влошаване след първоначална стабилизация.

Прогноза

Прогнозата при токсична енцефалопатия зависи от вида токсин, продължителността и интензитета на експозицията, както и времето до започване на лечение.

Като цяло, повечето случаи на остра токсичнa енцефалопатия са обратими, когато се лекуват рано, което подчертава значението на бързата диагноза и интервенция за предотвратяване на прогресията до по-тежки състояния.

Ключови фактори, влияещи върху краткосрочната прогноза, включват времето на интервенция и фармакокинетичните свойства на токсина; ранното отстраняване на токсина и поддържащите мерки значително подобряват скоростта на възстановяване.

Токсичната енцефалопатия често води до персистиращи неврологични дефицити. В случаи, включващи хронично излагане на разтворители, като органични разтворители в професионална среда, са често срещани значителни хронични когнитивни нарушения, включително дефицити във вниманието, паметта и изпълнителните функции, засягащи значителна част от засегнатите лица дори след прекратяване на експозицията.

По подобен начин, металните токсичности, особено от манган, често водят до трайни паркисонови характеристики като брадикинезия, скованост и нарушения на походката, които имитират аспекти на болестта на Паркинсон, но произтичат от натрупването на токсина в базалните ганглии.Тези ефекти произтичат от необратимо невронно увреждане и глиоза в уязвими области на мозъка, допринасяйки за непрогресиращ, но стабилен хроничен синдром.

Излагането на определени токсини, включително тежки метали като олово и живак, е свързано с повишен риск от деменция поради ускорена невродегенерация.

Факторите, влияещи върху възстановяването, включват възрастта при експозиция и продължителността на токсичното увреждане, като по-младите индивиди и тези с по-кратки периоди на експозиция са с по-добра прогноза.

Тежките случаи на токсична енцефалопатия могат да бъдат животозастрашаващи.

Изображения: freepik.com