Увреждане на n. plantaris МКБ G57.6

› Въведение

› Причини

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

› Диференциална диагноза

› Усложнения

Въведение

Най-честото увреждане на n. plantaris е известно като метатарзалгия на Мортън и неврома на Мортън и представлява доброкачествен растеж на фиброзна тъкан около един от плантарните нерви в областта на долния крайник, обикновено между трети и четвърти пръст. Този доброкачествен растеж може да доведе до механична компресия на нерва, което предизвиква възпаление, подуване, болка, изтръпване и дори постоянна загуба на чувствителност (увреждане на нервите) в част от палеца или останалите пръсти на краката. Диагностицирането е основно на базата на симптомите и клиничния преглед. Лечението при по-леките случаи най-често е консервативно, но при по-тежките и усложнени състояния, може да се препоръча операция.

Причини

Заболяването може да възникне в резултат на различни причини като възпаление, травма или компресия на нерва. В някои случаи причината е неизвестна.

• В повечето случаи е засегнат само един нерв, този между 3-ти и 4-ти пръст, но може да се засегне и този между 2-ри и 3-ти.
• Двата крака едновременно се засягат изключително рядко.
• Голям процент от пациентите са жени, които носят високи или тесни обувки, при което хронично се притискат пръстите.
• Хората с определени деформации на стъпалото – буниони, пръст чукче, плоски стъпала или нестабилност на връзковия апарат – са изложени на по-висок риск от увреждане на n. plantaris.
• Други потенциални причини са дейности, които включват повтарящо се натоварване на възглавничката на стъпалото, като например бягане или спортове на корт.
• Нараняване или друг вид травма в областта областта на ходилото също може да доведе до невром.

Симптоми

Клиничната картина на метатарзалгията на Морън протича с остра, пареща болка, засягаща два съседни пръста. Обикновено болката се провокира от продължително стоене или ходене и възниква внезапно, принуждавайки пациента да спре и да свали обувките си. Може да има изтръпване, парене и мравучкане, скованост в пръстите. Болката може да бъде много тежка и инвалидизираща. Епизодите на болка са непостоянни. С прогресиране на заболяването, епизодите стават все по-чести.

Най-характерните симптоми увреждане на n. plantaris са:

• Остра болка при изправено положение или стъпване
• Пробождаща и пареща болка в областта на увреждането
• Изтръпване (чувство за мравучкане или иглички) в областта на пръстите и ходилото
• Оток между пръстите на ходилото
• Усещане за камъче или твърд предмет в обувката при стъпване

Диагноза

Обикновено подробната анамнеза и неврологично изследване са достатъчни за поставяне на диагнозата. Образните изследвания се използват за изключване на други състояния.

Обикновено липсват видими деформации, еритем, признаци на възпаление или ограничение на движението. Засегнатият крак се палпира и се прилага натиск, който компресира напречният свод на стъпалото. Директният натиск между главите на метатарзалните кости може провокира симптомите.

Образна диагностика

Рентгенография - Въпреки че невромът е аномалия на меките тъкани и не се визуализира чрез стандартни рентгенографии, първата стъпка в оценката на болката в предната част на стъпалото е рентгенова снимка. Тя има за цел да изключи наличието на артрит, стрес фрактури и фокални костни лезии, които могат да имитират симптомите на невром.

Ехография (сонография) - Чрез този метод може да визуализира удебеляването на интердигиталния нерв в мембранното пространство с размер над 3 мм.. Това обикновено се случва на нивото на интерметатарзалния лигамент. Често метатарзалният бурсит съпътства диагнозата. Ехографията може да се използва и за насочване при лечение, като например инжектиране на кортизон в мембранното пространство, както и алкохолна аблация на нерва.

ЯМР (ядрено магнитен резонанс) - Чрез не може да разграничат състояния, които имитират симптомите на невром на Мортън. Ултразвукът може да се използва и за насочване на лечение, като например инжекции с кортизон в мембранното пространство, както и алкохолна аблация на нерва.

Диференциална диагноза

Болка в предната част на стъпалото може да има различни причини, които да доведат до погрешно диагностициране. Ако връзките, които свързват фаланга (костта на пръста) към метатарзална кост, са засегнати, възпалението и отокът може да окажат натиск върху клона на плантарния нерв и да предизвика симптоми, подобни на неврома. Освен това състояния като метатарзален бурсит между третата и четвъртата метатарзална кост също могат да имат подобни на невром симптоми, тъй като по същия начин се оказва натиск върху нерва. Болестта на Фрайберг, която е остеохондрит на главата на метатарзалната кост, е свързана с болка при натоварване на ходилото или притискането му. Други състояния, които могат да бъдат клинично подобни на увреждането на n. plantaris, включват стрес фрактури и увреждане на плантарните връзки.

Лечение

Лечението на увреждане на n. plantaris зависи от тежестта на заболяването. При леко до умерено протичане, лечението може да се състои само в смяна на обувките, за да се намали натиска върху предната част на ходилото. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са ефективни срещу болката и възпалението. При по-тежките случаи локалното инжектиране на анестетик може да облекчи болката временно, а също и прогнозира вероятността за успех след операция. Инжектират се локално и кортикостероиди, но те по-често предизвикват странични ефекти. Назначава се също физиотерапия. Хирургичното лечение е метод на избор при тежки, неповлияващи се от консервативната терапия случаи.

Консервативно лечение

Най-често консервативното лечение включва:

• Смяна на обувките с подходящи: Преминаването към обувки с широко пространство за пръстите облекчава натиска върху засегнатия нерв и така подпомага възстановяването.
• Ортопедични стелки, вложки, ортези за ходило: Ортопедичните стелки са вложки за обувки, които поддържат сводовете и държат пръстите на краката в правилната позиция. Също така могат да се използват и метатарзални подложки и ортези за омекотяване на възглавничките на пръстите. Ортопедичните стелки или подложки, могат да се закупят от аптека или да се изработят индивидуално по поръчка.
• Болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства: Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) намаляват болката и отока. Не приемайте НСПВС повече от 10 последователни дни, без да се консултация с лекар.
• Поставяне на лед: Прилагането на лед или студени компреси върху засегнатото ходило може да облекчи болката и да намали възпалението. Увийте студения компрес в тънка кърпа, за да избегнете директното въздействие на леда върху кожата.
• Кортикостероидни инжекции: Кортикостероидите са лекарства с рецепта, които имат мощно противовъзпалително действие. Ако останалите средства не дадат резултат, може да се препоръча инжективно приложение на кортикостероидно лекарство в мястото на проблема.
• Склерозиращи инжекции с алкохол: Използвани като алтернатива за лечение, когато други подходи за лечение не са успешни. Разреден алкохол (4%) се инжектира директно в областта на неврома, причинявайки склерозиране на фиброзната нервна тъкан. Често лечението трябва да се извършва от два до четири пъти, с интервал една до три седмици между процедурите. В клинични проучвания се посочва процент на успеваемост от 60–80%, който равен или надвишаващ на този при хирургична невроектомия, но с по-малко рискове и по-малко значително възстановяване. Ако при интервенцията се постави по-концентриран алкохол под ултразвуков контрол, процентът на успех е значително по-висок и са необходими по-малко повторни процедури. 
• Радиочестотната аблация: Резултатите са подобни или дори по-надеждни от инжекциите с алкохол, особено ако процедурата се извършва под ултразвуков контрол.

Хирургично лечение

Ако другите видове лечения не дадат резултат, лекарят може да препоръча операция. Хирургичното отстраняване на увредената, удебелена част от нерва се нарича невроектомия.

Това е най-често използваната процедура за лечение на неврома на плантарния нерв. Операцията е успешна в много висок процент от случаите. Усложнения, като трайно изтръпване на засегнатите пръсти, се наблюдават сравнително рядко.

Усложнения

Ако увреждане на n. Plantaris като неврома на Мортън не се лекува, може да се стигне до трайно увреждане на нерв или хронична болка в засегнатия крак. Затова е важно да се да се направи диагностика и лечение веднага след появата на симптоми. Колкото по-рано се диагностицира и лекува неврома на Мортън, толкова по-малка е вероятността от получаване на усложнения.

Изображения:freepik.com, wikimedia commons