Други увреждания на лицевия нерв МКБ G51.8

Синдромът на Пари-Ромберг, СПР (Parry-Romberg syndrome), наричан още прогресивна хемифациална атрофия, прогресивна лицева хемиатрофия или идиопатична хемифациална атрофия, е рядко срещано заболяване, описано за първи път от Parry и Romberg.

Представлява идиопатична, постепенно прогресираща краниофациална асиметрия, следваща атрофия на подкожната тъкан, мускулите, костните и хрущялните структури.

Проявява се през първите 2 десетилетия при морфологично нормално родени индивиди. Има само един докладван случай на синдрома, появяващ се при по-възрастни хора: 43-годишна жена със симптоми, появили се на 33-годишна възраст.

Обикновено засяга 1 или повече дерматоми в областта на тригеминалния нерв. Има ранно начало на офталмологично и неврологично засягане и променливо лицево-челюстно или сърдечно засягане.

Епидемиология

Честотата на заболяването варира от 0,3 до 2,5 случая на 100 000 души население годишно, със съотношение мъже-жени от 1 към 3. Синдромът се появява през първите 2 десетилетия от живота, с няколко случая при възрастни хора. Средната възраст на поставяне на диагнозата е 13,2 години, с по-ранна диагноза при мъжката популация.

Заболяването показва прогресивен ход, последван от забавяне в развитието в рамките на 2 до 20 години и спонтанна ремисия.

Офталмологично засягане се наблюдава в до 35% от случаите. Неврологични симптоми се проявяват в 15 до 20% от случаите

История

Заболяването е описано за първи път през 1825 г. от Caleb Hillier Parry (1755–1822) в сборник с негови медицински трудове, публикуван посмъртно от сина му Charles Henry Parry (1779–1860).

Описано е втори път през 1846 г. от Moritz Heinrich Romberg (1795–1873) и Eduard Heinrich Henoch (1820–1910). Немският невролог Albert Eulenburg (1840–1917) е първият, който използва описателното наименование „прогресивна хемифациална атрофия“ през 1871 година.

Етиология

Точната етиопатогенеза на синдрома на Пари-Ромберг все още е тема на дебат. Най-често приетите теории са:

Теория за "трофоневроза"

най-ранното разбиране е дисфункция на трофичните влакна на тригеминалния и други периферни нерви - оплакванията от хронична лицева болка и тригеминална невралгия подкрепят тази теория. Конфокалната микроскопия показва намаляване на корнеалните нервни окончания, отделяни от офталмологичния дял на тригеминалния нерв, което подкрепя тази теория.

Имуномедииран процес - широко приетата теория е, че заболяването е с автоимунна етиология. Често се наблюдава припокриване с линеарна морфея, форма на системна склероза. Наличието на други автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, възпалително заболяване на червата, анкилозиращ спондилит, витилиго и нарушения на щитовидната жлеза са отбелязани в редки случаи. Наличието на антинуклеарни антитела осигурява окончателна серологична основа.

Теория за невроваскулит

Хистопатологията на церебралните лезии разкрива лимфоцитен васкулит, подобен на енцефалита на Rasmussen. Интерстициалният невроваскулит, включващ главните съдове, обяснява аневризмите и други цереброваскуларни малформации, наблюдавани понякога при случаи на синдрома на Parry-Romberg. Подобни лезии са описани по хода на тригеминалния нерв.

Нарушение на клетките на невралния гребен

Наличието на церебрални съдови малформации, аневризми и тумори на меките тъкани предполага възможна дисрегулация на миграцията на клетките на нервния гребен.

Симпатикова дисфункция

Възпалението или дисфункцията на горния цервикален симпатиков плексус причинява ипсилатерална лицева атрофия, енофталм и костна атрофия. Ипсилатералната симпатектомия показва забавяне на прогресията на заболяването.

Наследствен механизъм

Wartenberg описва СПР като хередо-дегенеративно разстройство, като до момента са отбелязани само няколко фамилни случая. Не е изолиран специфичен модел на наследяване или ген.

Травма

Проучвания сред пациенти с това заболяване установяват спорна връзка между травма на главата в ранна детска възраст и появата на симптомите.

Инфекциозни причини

Предшестващи инфекции с вируса на варицела зостер, вируса на херпес симплекс и Borrelia burgorferi са описани като рискови фактори.

Патофизиология

Синдромът на Parry-Romberg е предимно автоимунно заболяване с прилики с локализирана склеродермия или морфея. Основната отличителна черта е липсата на белези от алопеция и индурация на кожата при случаите на СПР. За разлика от това, при склеродермия се установява кожна склероза на скалпа, хиперпигментация и загуба на окосмяване по скалпа и веждите.

Хистопатология

Кожната биопсия показва почти пълна атрофия на дермалната мастна тъкан, минимална склероза и намалени аднексални структури. Характерната находка е дифузен модел на дермална инфилтрация с преобладаване на лимфоцити и периваскуларни плазмени клетки. Мозъчната биопсия, макар и да не се прави рутинно, показва лимфоцитен интерстициален васкулит.

Класификация

Използваната в момента система за класификация на случаите на ПРС включва:

• Лека степен: Атрофия на кожата и/или подкожната мастна тъкан върху един сегмент на тригеминалния нерв
• Умерена степен: Атрофия на кожата и/или мастната тъкан, обхващаща 2 клона на тригеминалната област
• Тежка степен: Атрофия, разпространена върху всичките 3 клона на тригеминалния нерв, или каквато и да е костна атрофия 

Клинична картина

Клиничните критерии, спомагащи за разграничаване СПР пред склеродермия, включват:

• едностранна лицева атрофия
• липса или минимални признаци на предшестващо възпаление или индурация
• атрофия на кожата с тънка, мека кожа и без склероза

Клиничните симптоми и характеристики, за които трябва да се следи по време на снемане на анамнеза и физикален преглед, са:

Лицеви

• Атрофия на лицето: Прогресивна лицева асиметрия, дължаща се на атрофия на подкожната мастна тъкан, мускулите и подлежащите кости (най-честата клинична находка)
• Пигментация: Хипо- или хиперпигментирани лезии по лицето и ипсилатералната страна на шията
• Алопеция: Засягане на веждите и миглите

Офталмологични

• Енофталм: Прогресивен енофталм, вторичен на атрофия на ретробулбарна мастна тъкан и промени в орбиталната анатомия, дължащи се на костна атрофия
• Промени на клепача: Псевдоптоза вследствие на енофталм, ретракция на клепача, лагофталм, атрофия на клепача и псевдоколобома на клепача с късно начало
• Орбитални тумори: Орбитален неврином - инцидентна находка при ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
• Промени в екстраокуларни мускули: Изтъняване или фиброза на, внезапна поява на хоризонтален или вертикален страбизъм, нистагъм и диплопия
• Пигментация на конюнктивата: Анормална пигментация на палпебралната конюнктива
• Склера: Спонтанно намаляване на склерата
• Засягане на роговицата: намалена сетивност, намалени стромални нервни влакна при конфокална микроскопия, кератопатия с вторичен инфекциозен кератит, кератитни преципитати, първична ендотелна недостатъчност, стромален оток, лентовидна кератопатия и отлагания в стромата на роговицата
• Увеални промени: Остър увеит с ирит, иридоциклит, витрит, панувеит, атрофия на ириса, кристални отлагания на ириса и хетерохромен иридоциклит на Fuchs
• Находки по лещата: Катаракта и лентикуларна дислокация
• Промени във вътреочното налягане: Повишаване с остър трабекулит или терминална неоваскуларна глаукома и очна хипотония с иридоциклит, хипотрофия на цилиарното тяло или атрофия
• Находки по ретината: Ретинален васкулит, невроретинит, телеангиектазия, промени в пигментния епител, гънки на ретината, ексудативно отлепване на ретината, болест на Coats, оклузия на централната ретинална артерия, хориоретинална атрофия и промени, подобни на retinitis pigmentosa

Невро-офталмологични прояви

• Засягане на зрителния нерв: Оптична невропатия и папилит
• Парализа на черепномозъчен нерв: Парализа на окуломоторния и трохлеарния нерв с рестриктивен страбизъм
• Анизокория: Синдром на Horner и тонична зеница поради вегетативни нарушения

Неврологични прояви

• Епилепсия: фокални, генерализирани припадъци или епилептичен статус
• Болка: Главоболие, тригеминална невралгия и лицева болка
• Мозъчно-съдови инциденти: исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, микроинфаркти, микрохеморагии и последваща церебрална атрофия
• Съдови малформации: аневризми, каверном, хипопластични или стенотични съдове
• Нарушения на движението: мускулни спазми, синкинезия, пирамидални симптоми, дистония, тортиколис и нарушения в походката
• Речеви аномалии: Афазия и дизартрия
• Аномалии на крайниците: Слабост на крайниците, болка или атрофия в редки случаи
• Невропсихични прояви: Когнитивни нарушения, халюцинации и психиатрични разстройства

Лицево-челюстни прояви

• Костни промени: Хипоплазия на горната челюст, зигоматичната кост, долната челюст, темпоралните и рядко фронталните кости
• Орални прояви: Едностранна атрофия на езика, гингивална атрофия, атрофия на твърдото небце и анормално развитие на зъбите

Сърдечни прояви

Хипертрофична кардиомиопатия и ревматологично сърдечно заболяване

Ендокринни симптоми

Тиреоидит на Хашимото и метаболитни нарушения

Диагноза

Диагнозата е предимно клинична. Могат да се използват различни методи на изследване, за да се изключи евентуално припокриване със синдроми с подобно проявление.

Очно изследване

• Оценка на зрителната острота, рефракцията и реакцията на зеницата
• Общ преглед за симетрия на лицето, стойка на главата, движения на извъночните мускули и оценка на страбизма
• Изследване на орбитата (очница), оценка на аномалии на клепачите и изследване за птоза
• Изследване с биомикроскоп (шпалт-лампа)
• Измерване на вътреочно налягане
• Подробно изследване на очното дъно
• Орбитален ултразвук: В случаи с непрозрачност поради витрит, катаракта или непрозрачност на роговицата, това изследване помага да се диагностицира свързаната патология на задния сегмент. Ултразвуковата биомикроскопия се използва за търсене на промени в цилиарното тяло.
• Образна диагностика: Орбиталната компютърна томография (КТ) се използва за оценка на промените в костната орбита.

Неврологична оценка

• Електроенцефалограма: При случаи на епилепсия, за локализиране на мозъчните лезии
• Анализ на цереброспиналната течност (ликвор): Изследването на обикновено е нормално.
• Невродиагноза: компютърната томография (КТ) очертава черепната костна деформация, изтъняване на черепа и вътречерепни калцификати. Чрез ЯМР се локализира мозъчната атрофия и местоположението на съдовите малформации. 

Ревматологична оценка

Антинуклеарни антитела (ANA): Най-често срещаната серологична находка в 25 до 52% от случаите.
Ревматоиден фактор: Повишени титри при локализирана склеродермия
Други серологични тестове: C-реактивен протеин, HLA-B27 типизиране, ядрен антиген, анти-Scl-70, анти-кардиолипин и анти-dsDNA антитела са с ограничена стойност.

Дентална оценка

За наблюдение на прогресивната деформация на челюстните кости и аномалиите на зъбите чрез серийни ортопантомограми и снимки.

Дерматологична оценка

Кожната биопсия не се извършва рутинно. Хистопатологичните находки обаче помагат за разграничаване от склеродермия.

Диференциална диагноза

Най-близката диференциална диагноза за синдрома на Parry-Romberg (СПР) включва:

Расмусенов енцефалит (RE)

Проявява се с едностранно мозъчно засягане и трудно поддаващи се на лечение гърчове. Фокалните неврологични дефицити и последващата атрофия имитират представянето на СПР. Хистопатологичните находки на лимфоцитен васкулит както при RE, така и при СПР могат да усложнят диагнозата. СПР може да бъде свързан със случаи на RE, развивайки прогресивна хемифациална атрофия.

Синдром на Barraquer-Simons

Това е придобито прогресивно липодистрофично разстройство, засягащо лицето, шията, гръдния кош, корема и рядко крайниците. Засягането на централната нервна система се предполага от епилепсия и двустранна мозъчна атрофия. Постепенна симетрична двустранна загуба на подкожна мастна тъкан с бъбречно засягане помага за диференциране на този синдром от СПР.

Хемифациална хипертрофия

Това състояние показва асиметрично уголемяване на половината от лицето и главата вместо хемиатрофия. Това е важен клиничен признак за разграничаване за асиметрична деформация на лицето.

Хемифациална мастна некроза

Причините варират от булбарен полиомиелит, заболявания на съединителната тъкан до травма. Липсата на мускулно или костно засягане помага за разграничаване на тези причини от СПР.

Вродени деформации

Състояния като вродена хемиатрофия или тортиколис могат да имитират лицева асиметрия, причинена от СПР. Внимателно снета анамнеза за началото помага за разграничаване на тези образувания.

Лечение

Целите на лечението са:

• спиране на активната прогресия на заболяването и предизвикване на ремисия
• лечение на остри обостряния като гърчове и увеит
• рехабилитация след пълна ремисия 

 Медикаментозно лечение

Стандартното лечение е системна имуносупресия.

• Метотрексат: Предпочитаният медикамент за лечение. Терапията продължава от 12 до 24 месеца, за да се предотвратят рецидиви.
• Кортикостероиди: метотрексат се комбинира с перорален преднизолон или интравенозен метилпреднизолон. В продължение на 2 месеца се дава перорален преднизолон, последвано от постепенно намаляване на дозите през третия месец. Метилпреднизолон се прилага като пулсова терапия при 1000 mg/ден за 3 дни всеки месец в продължение на 6 месеца.
• Други агенти: микофенолат мофетил, циклофосфамид, хидроксихлорохин и циклоспорин се използват при резистентни случаи.
• Псорален и ултравиолет А (PUVA): Променлива ефикасност при потискане на болестната активност.

 Офталмологично лечение

• Остър увеит: Локалните циклоплегици, локалните и системните стероиди са основните лечения. Острият трабекулит се лекува с локални антиглаукомни лекарства. Рецидивите са чести и агресивното лечение е норма.
• Кератит: Потупване на капака и обилно локално смазване се препоръчват при експозиционна кератопатия. Ранната диагностика и лечение на инфекциозен кератит е задължително.
• Кератит: При експозиционна кератопатия се препоръчва залепване на клепачите и обилно локално лубрикиране. Ранната диагностика и лечение на инфекциозен кератит са задължителни.
• Непрозрачност на роговицата: Кератопластиката предлага добър резултат за силно непрозрачни роговици поради експозиционна кератопатия, инфекциозен кератит и първична ендотелна недостатъчност.
• Глаукома: Антиглаукомните лекарства могат да контролират вътреочното налягане в ранните случаи. Тежките случаи с неадекватен контрол на локалните лекарства изискват операция.
• Рестриктивен страбизъм: Малкоъгълните отклонения се коригират от очила. Случаите на широкоъгълен страбизъм се нуждаят от хирургична корекция.
• Ретинален васкулит: Активното заболяване показва съдови лезии в ретината и лек витрит. Локалната и системна имуносупресия е основното лечение. Напредналото заболяване показва неоваскуларизация, кръвоизлив в стъкловидното тяло или тракционно отлепване на ретината.

Неврологично лечение

Припадъци: Антиепилептичните лекарства се титрират според отговора за дългосрочно лечение.
Невропсихични разстройства: Консултацията с психиатър е задължителна.

Окулопластично лечение

• Енофталм: Интраорбиталното инжектиране на филъри като силиконов гел, хиалуронатни производни или автоложна мастна присадка със стволови клетки, получени от мастна тъкан, има добри козметични резултати.
• Птоза: Първичната корекция на енофталма често осигурява задоволителен козметичен резултат.
• Ретракция на клепача: Хирургично лечение с рецесия на леватора или удължаване на леватора с миотомична техника.
• Лагофталм: Устойчивият лагофталм изисква хирургична корекция с постоянна латерална тарзорафия.

Пластична хирургия

• Синтетични тъканни филъри: Минимално инвазивен метод за коригиране на лицевата асиметрия. Най-често използваните филъри са силиконов гел, полиетилен, хидроксиапатит и поли L-лактат. Те имат отлични резултати при леки до умерени форми на заболяването.
• Автоложно присаждане на мазнини: Техниката на Coleman има приемливи козметични резултати за повечето случаи.
• Реконструкция на скелета: Краниопластика с костни импланти, костни/хрущялни присадки и ортогнатичната хирургия имат различни нива на успех.
• Свободна трансплантация на меки тъкани: Използва се широко за реконструкция на голям обем. Тази процедура осигурява задоволителни козметични резултати.

Усложнения

Усложненията, които могат да се проявят при това заболяване, включват:

офталмологични усложнения

• помътняване на роговицата
• глаукома
• рестриктивен страбизъм
• отлепване на ретината
• загуба на зрение
• намаляване размерите на очната кухина

неврологични усложнения

• повтарящи се гърчове и статус епилептикус
• субарахноидален кръвоизлив от руптура на мозъчните аневризми
• спонтанна каротидно-югуларна фистула и каротидна дисекация поради мозъчносъдови малформации
• церебрален инфаркт от фокална стеноза на мозъчните съдове

Прогноза

Заболяването достига фаза на регрес в рамките на 2 до 20 години от активната му активност. Лицевата асиметрия често е значителна, с грубо обезобразяване. Очните прояви, вариращи от увеит до кератит и патологии на ретината, изискват активно лечение.

Повтарящите се пристъпи на увеит или ретинален васкулит могат да доведат до вторична глаукома с променлива зрителна прогноза. Неврологичните прояви често са добре контролирани и причиняват минимална инвалидност.