Пневмококов менингит МКБ G00.1

Към рубриката бактериален менингит, некласифициран другаде, се включва и развитието на пневмококов менингит. Заболяването засяга предимно деца под две години и полиморбидни пациенти над 65 години, като въпреки съвременните методи на лечение по данни от различни статистически източници един от пет случая завършва с леталитет, а при една четвърт от всички успешно излекувани пациенти се описва поява на късни усложнения и неблагоприятни последици.

Пневмококов менингит: особености, симптоми

Пневмококов менингит е възпалително заболяване на мозъчните обвивки на главния и гръбначния мозък, вследствие пневмококова инфекция.

Етиологичният причинител е бактерията Streptococcus pneumoniae. Пневмококите са Грам-положителни, алфа хемолитични, капсулирани кокобактерии. Продуцират ред токсини и хемолизини, които способстват за дисеминиране на инфекцията и предпазват бактериите от унищожаване. Това ги прави едни от причинителите на сериозни, често животозастрашаващи заболявания, сред по-честите от които са пневмония, отит, синузит, менингит.

Предразполагащи фактори за възникване на заболяването са неврохирургични интервенции, травма, заболявания като захарен диабет, предшестващ менингит, туморни заболявания, хроничен алкохолизъм, отстраняване на слезката, чести пневмонии и възпалителни заболявания на ушите. Често инфекцията възниква вторично в хода на друга пневмококова инфекция.

За възникване на пневмококово заболяване е необходимо външно внасяне на пневмокока или предварително заселване на пневмококите в организма, като това най-често е в носоглътката и състоянието дълго време е безсимптомно. В даден етап от живота всички са носители на пневмококи, като изложени на риск от инфекция са бебетата и възрастните лица с компрометиран имунитет.

Пътят на проникване на пневмококите в нервната система е различен и може да включва:

• засягане по съседство: осъществява се от възпалителни огнища извън мозъка, но в близост до мозъчните структури (например отит, синузит, зъбни грануломи, лицево-челюстни интервенции и други)
• директен път на проникване: макар да се описва рядко в клиничната практика е възможно директно проникване на бактериите при травми и хирургични интервенции (ятрогенно)
• хематогенен път на разпространение: дисеминация (генерализация, разпространение) на първична пневмококова инфекция и развитие на бактериемия, в резултат на което инфекцията достига по кръвен път до нервната система, като при тези форми протичането е по-тежко и с по-лоша прогноза

След като пневмококовите бактерии навлязат в ликвора те започват масивно да се възпроизвеждат. Поради токсините, продуцирани от тях, настъпват промени в пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера с развитие на мозъчен оток и повишено вътречерепно налягане. Наблюдават се дифузни промени в менингите, разположени по конвекситета и базата на черепа, с обилен излив на гноен ексудат и засягане на черепно-мозъчни нерви по черепната основа.

Клиничната картина при пневмококов менингит се характеризира с остро начало, бързо разгръщане на симптоматиката и висок риск от възникване на усложнения, като тежестта и особеностите на проявите показват известна вариабилност при отделните пациенти.

Клиниката на пневмококов менингит протича най-често с внезапно влошаване на състоянието без наличие на предшестващо заболяване или на фона на отшумяла пневмококова инфекция.

Болните съобщават за повишена температура с втрисане, главоболие (неповлияващо се от стандартните обезболяващи средства), гадене и повръщане, изразена сънливост, липса на активност, летаргия, обща отпадналост, фотофобия (светлобоязън), фонофобия (повишена дразнимост от шум) и други. Развиват се симптоми на менинго-радикулерно дразнене, като сред най-характерните са вратна ригидност, положителни симптоми на Керниг и Брудзински, промени в съзнанието, припадъци.

Заболяването протича най-често като менингит или менингоенцефалит. Огнищната симптоматика е вследствие лезия на черепно-мозъчни нерви, разположени по мозъчната основа.

При деца заболяването протича изключително тежко, поради ниския титър на антитела в ранна детска възраст. Детето е сънливо, трудно остава в будно състояние и е трудно да бъде събудено, отказва да суче, да се храни и играе, има промяна в плача, който става по-писклив и не се повлиява от опитите за успокояване. При бебета се наблюдава и изпъкване (бомбиране) на фонтанелата, повръщане и висок риск от бързо развитие на дехидратация (обезводняване), във връзка с което ранните и адекватни мерки имат ключово значение.

При неглижиране на проявите, липса на лечение или неподходящо лечение е налице висок риск от развитие на усложнения, сред най-честите от които са неврологични увреждания, засягане на когнитивните способности, слухови и зрителни нарушения, бъбречна недостатъчност, шоково състояние, кома.

Дори на фона на адекватна и своевременна терапия при 25 процента от преболедувалите се описват остатъчни дългосрочни последици (нарушения на слуха и/или зрението, влошаване на паметта и обучителните способности, промени в походката и други).

Поставяне на диагнозата

Диагностичният подход при пневмококов менингит изисква бързи, своевременни, целенасочени и комплексни действия, като всяко забавяне крие рискове от влошаване на състоянието.

Диагнозата на пневмококовия менингит не е трудна, ако се знае първоначалното огнище (анамнеза за предшестваща инфекция на дихателните пътища например).

Необходим е преглед от невролог, обстоен неврологичен статус и редица допълнителни изследвания. Извършва се лабораторно изследване на кръв и урина. Лабораторните промени в кръвта сочат повишено ниво на левкоцити с олевяване, промени в серумното ниво на глюкозата, намаление на серумния натрий и осмоларитет, наличие на пневмококи в кръвта. Микробиологичното изследване включва директна микроскопия, изследване по Грам, посявка от цереброспинална течност и кръв.

Методите за идентификация на бактериалните антигени от ликвор и кръв включват латекс-аглутинация, PCR (полимеразно-верижна реакция), ELISA.

Приложение имат и образните изследвания, като най-често се налага извършване на компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, както и електроенцефалографията.

Ликворната диагностика е от решаващо значение за поставяне на точна диагноза, като при лумбална пункция се установява повишено ликворно налягане, мътен, гноевиден ликвор. Лабораторно се установява намалено ниво на глюкозата, повишен брой левкоцити, повишен белтък с белтъчно-клетъчна дисоциация и наличие на пневмококи след посявка при микробиологично изследване.

Диференциална диагноза се прави с менингит с друга етиология (различаване на бактериален от вирусен менингит, както и различаване на отделните форми на бактериален менингит една от друга), менингизъм (менингеално дразнене без промени в ликвора), тумор на мозъка, субарахноидален кръвоизлив и други.

Лечение при пневмококов менингит

Терапевтичният подход включва своевременни, активни мерки за намаляване риска от развитие на усложнения, етиологично лечение (лечение, насочено срещу конкретния причинител), корекция на наличните нарушения и подобряване състоянието на пациентите.

Лечението на пневмококов менингит налага спешна хоспитализация и лечение в условията на интензивно наблюдение, подходяща антибиотична терапия, както на първичната инфекция, така и на менингита. В първите часове (до получаване на резултатите от микробиологичната диагностика) може да се стартира с етиотропни средства, които покриват голям спектър от най-често наблюдаваните бактериални причинители. След получаване на резултатите от микробиологичното изследване и антибиограмата при необходимост антибиотикът се променя с по-подходящ такъв.

Сред най-често използваните като антибиотици на първи избор препарати са представители на пеницилините, цефалоспорините (особено тези от трета генерация, а при нужда може да се използва и четвърта генерация), амфениколи (хлорамфеникол е с висока ефективност, но е абсолютно противопоказан при новородени и малки бебета, поради риск от тежък циркулаторен колапс и развитие на синдром на сивото бебе), някои гликопептиди (например ванкомицин) и други.

Необходимо е лечение на мозъчния оток и повишеното вътречерепно налягане, като се прилагат противовъзпалителни средства, диуретици, кортикостероиди (по преценка на лекуващия лекар), парентерални вливания и други с цел стабилизиране хемодинамиката на пациента, патогенетично и симптоматично лечение. Изключително важни са ранните мерки за корекция на дехидратацията, особено при бебета и малки деца.

Заболяването е с висока смъртност, особено в детска възраст. Наблюдават се и постинфекциозни увреждания като припадъци, парези и парализи, мозъчен абсцес, промени в поведението, нарушения в зрението и слуха.

Профилактиката срещу развитието на пневмококов менингит включва общи мероприятия (добра лична хигиена, пълноценно хранене, двигателна активност, повече време на открито с цел подобряване на имунната защита, оптимално и пълно лечение на налични инфекции), а благодарение на специфичната профилактика с разработената, внедрена в клиничната практика и включена в задължителния имунизационен календар на България пневмококова ваксина честотата на заболяването демонстрира значителен спад (от средно 100 на 100 000 лица на 9 на 100 000).

Заглавно изображение: CCO Public Domain