Липодистрофия, некласифицирана другаде МКБ E88.1

Липодистрофия е общ термин, използван за описване на разнообразна група метаболитни нарушения, характеризиращи се с пълна или частична загуба на мазнини (липоатрофия), която може да възникне заедно с патологично натрупване на мазнини в други отделни области на тялото. Често се наблюдават метаболитни аномалии, включително инсулинова резистентност, захарен диабет, хипертриглицеридемия и чернодробна стеатоза и тежестта на такива усложнения обикновено корелира със степента на загуба на мазнини. Други често срещани усложнения включват acanthosis nigricans, поликистоза на яйчниците, хипертония и протеинурична бъбречна болест.

Етиология

Липодистрофията представлява изключително рядко заболяване с неизвестна етиология. То може да бъде вродено, когато тенденция към загуба на мастна тъкан съществува още при раждането, и придобито - загубата на мазнини настъпва по-късно през индивидуалното развитие.

Причините за тези аномалии са предимно генетични, но липодистрофия, некласифицирана другаде може да се дължи и на недохранване и употребата на някои лекарства, като антиретровирусни средства за лечение на ХИВ инфекция.

Някои вещества могат да насърчат или дори да причинят аномалии в разпределението на мастната тъкан. Многократните апликации на инсулин субкутанно причиняват инсулинови липодистрофии (локално намаляване на подкожната мастна тъкан) в регионите, които са били мястото на тези повтарящи се инжекционни апликации.

Синдромът на Кушинг е група хормонални нарушения, причинени от хронично излагане на глюкокортикоиди, които могат да бъдат ендогенни (прекомерно производство на хормони) или екзогенни (ятрогенни) по произход. Всъщност продължителната кортикостероидна терапия често причинява закръгляване на овала на лицето, увеличаване на ширината на шията и обиколката на талията поради натрупване на мастна тъкан.

Практикуването на даден спорт по твърде интензивен и/или твърде повтарящ се начин често води до загуба на тегло в зоните, където мазнините се мобилизират лесно за мускулните нужди (пример: глутеалната област). Тогава липидите от хранителен произход ще имат тенденция да се натрупват в областите, където те са най-малко мобилизуеми (пример: коремна област), за да не се изчерпват енергийните резерви.

Възрастта, поради естественото стареене на мастната тъкан, както и многократните диети водят до подобни ефекти.

Липодистрофиите на червата могат да бъдат причинени от болестта на Whipple, възпалително заболяване на червата, анатомично характеризиращо се с отлагане на мазнини и мастни киселини в макрофаги, инфилтриране на чревни и мезентериални лимфни тъкани. Резултатът е мастна диария с масивна загуба на тегло, която може да бъде придружена от ставни прояви и периферна лимфаденопатия. От спонтанно фатална еволюция се излекува чрез антибиотична терапия, тъй като поради бактерия, близка до актиномицетите: Tropheryma whipplei.

Съществува група липодистрофични синдроми, характеризиращи се със загуба на мастна тъкан и синдром на инсулинова резистентност. Тези патологии са редки и с лошо разбран произход, често многофакторни (генетични, инфекциозни или имунологични фактори). Симптомите могат да се появят още в детството.

Патофизиология

Метаболитните промени, наблюдавани при пациенти с липодистрофия, са резултат от цялостно намаляване на тежестта на мастната тъкан. Мастната тъкан е метаболитно активна тъкан, която има много физиологични функции. Тя не само осигурява изолация, но също така служи за медииране на възпалението и секреция на много хормони, участващи в ендокринната регулация. При пациенти с липодистрофия намаляването на мастните води до дефицит на някои хормони. По-специално, намаление на лептина е описано при много пациенти с липодистрофия. Лептинът е проинфламаторен адипокин, секретиран от мастната тъкан. Често се нарича "хормон на ситостта", тъй като регулира медиаторите на апетита и енергийните разходи. Намаляването на лептина, независимо дали е в условията на вътрешен недостиг на лептин или липодистрофия, води до усложнения след хиперинсулинемия, инсулинова резистентност с възможна прогресия до диабет, хипертриглицеридемия и чернодробна стеатоза.

Клинична картина

Характерният симптом на липодистрофия е загубата или необичайното разпределение на мазнините. Загубата на мазнини също се нарича липоатофия.

При всеки придобит тип липодистрофия се наблюдава необичайно висок апетит (хиперфагия). Акромегалията също е често срещана, когато е придружена от хормонален дисбаланс. Наблюдават се и разпръснати участъци от кадифено тъмна кожа. Жените са предразположени към синдром на поликистозните яйчници.

Локализираните форми на липодистрофия се диагностицират чрез една или повече издатини или ямки на повърхността на кожата, обикновено ограничени до малки зони. Въпреки външния вид, подобен на някои кожни заболявания, кожата сама по себе си не е засегната. Това се дължи на необичайни подкожни мазнини в тази конкретна област.

Изображение: emedicine.medscape.com

Вродената генерализирана липодистрофия се идентифицира чрез цялостна липса на мазнини от раждането или по време на ранна детска възраст. Поради липса на телесни мазнини, децата с това състояние изглеждат много мускулести. Те показват усложнения като тежка непоносимост към инсулин, хипертриглицеридемия, чест панкреатит, висока базална скорост на метаболизма и акантоза нигриканс (тъмни кадифени петна по кожата). Голям черен дроб и далак също са отбелязани в няколко случая.

Диагноза

Липодистрофия е клинична диагноза, основана на резултатите от физикалния преглед. Въпреки че не е необходимо за диагностициране на липодистрофия, степента на загуба на мазнини или преразпределение на мазнините може да се измери в клинични условия, но по-често се извършва с изследователска цел. Загубата на мазнини и/или преразпределението може да се оцени с антропометрия. Въпреки че измерванията на кожните гънки, тазобедрената става, кръста и обиколките на крайниците са рентабилни и практични и поради това често използвани, те не са най-точните налични методи. Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и компютърна томография (КТ) предлагат превъзходна обективност и прецизност. Тези техники обаче не се използват в ежедневната клинична практика поради разходи и липса на наличност. Ултразвуковото изображение е нововъзникващ алтернативен количествен инструмент, който е точен, както и сравнително достъпен.

Лечение

Понастоящем методите на лечение са ограничени до подобряване или предотвратяване на съпътстващите заболявания на липодистрофичните синдроми. Няма лечение за тези синдроми. За метаболитните нарушения обикновено се изискват модификация на начина на живот (диета и упражнения, ако е необходимо), метформин и фибрати (и/или статини). Инсулин или други антидиабетици (метформин, тиазолидиндиони) също могат да се използват, ако е необходимо. Метрелептин, аналог на лептин, е показан като допълнение към диетата като заместителна терапия за лечение на усложненията на липсата на лептин при пациенти с генерализирана липодистрофия.

Модификация на начина на живот

Съществуват ограничени знания за ефективността на диетата и упражненията при управление на метаболитни нарушения при пациенти с липодистрофия. Като цяло се препоръчва балансиран състав на макроелементи. При пациенти с тежка хипертриглицеридемия е подходяща балансирана диета с ниско съдържание на мазнини (под 15% от дневния калориен прием). За контрол на диабета се препоръчва повишена физическа активност и ограничаване на въглехидратите. Препоръчва се прием на диетични фибри и храни, богати на омега-3 мастни киселини.

Повечето пациенти с липодистрофия, некласифицирана другаде се насърчават да бъдат физически активни. При пациенти с кардиомиопатия и сърдечни аритмии трябва да се избягват тежки упражнения. Контактните спортове не се препоръчват на пациенти с тежка хепатоспленомегалия.

Пациентите трябва да се въздържат от пиене на алкохол поради риск от развитие на остър панкреатит и неалкохолен стеатохепатит. Пациентите също трябва да бъдат посъветвани да избягват пушенето и да поддържат оптимално кръвно налягане, за да намалят риска от сърдечно-съдови заболявания.

Инсулинова резистентност

При пациенти с липодистрофия и диабет, както метформинът, така и тиазолидиндионите са донякъде ефективни за лечение на хипергликемия и хиперлипидемия. Метформин се използва като средство от първа линия при инсулиноустойчив диабет. Тиазолидиндионите могат да подобрят метаболитния профил при синдроми на частична липодистрофия. Първият тиазолидиндион, одобрен в троглитазон в Съединените щати, всъщност работи изключително добре при понижаване на нивата на гликиран хемоглобин и триглицеридите в кохорта пациенти с предимно частични синдроми на липодистрофия. Данните за одобрените понастоящем тиазолидиндиони обаче са ограничени и противоречиви.

Обикновено инсулинът е необходим в много високи дози и концентрирани форми, като U-500. Пациентите с екстремна инсулинова резистентност обаче може да не реагират на концентриран инсулин. Прилагането на инсулиноподобен растежен фактор-1 е доказано ефективно за поддържане на гликемичния контрол и инсулиновата резистентност в краткосрочни проучвания, както и при диабет тип 2. Много други хипогликемични средства са били използвани при липодистрофия, но тяхната ефикасност не е проучена.

Дислипидемия

Статините обикновено се използват като средства от първа линия за лечение на хиперхолестеролемия. Доказано е, че розувастатин и правастатин намаляват общите нива на LDL холестерол. Статините се използват с повишено внимание за предотвратяване на странични ефекти като миопатия и хепатотоксичност. Заедно с диетата, фибратите и рибеното масло, богати на омега-3 мастни киселини, трябва да се предписват за серумни нива на триглицериди над 500 милиграма/децилитър и може да се имат предвид при триглицериди над 200 милиграма/децилитър. Комбинирането на фибрати със статини се оказа ефективно при дислипидемия, обаче има повишен риск от мускулна токсичност. Терапевтичната афереза се използва при екстремна хипертриглицеридемия за предотвратяване на повтарящи се епизоди на остър панкреатит.

Козметично лечение

Козметичната корекция на липоатрофия и излишък на мазнини е свързана с подобрено качество на живот при пациенти с липодистрофия. В липоатрофни зони са използвани автоложна трансплантация на мастна тъкан, реконструкция на лицето със свободни клапи и силикон или други импланти. В допълнение, липосукцията или хирургичната ексцизия се използват за отстраняване на нежелани излишни мазнини от части на тялото като областта на брадичката, биволската гърбица и вулвата.

Лептин

Голяма група пациенти с липодистрофия имат ниски нива на лептин. Метрелептин (r-metHuLeptin) е аналог на човешки лептин, произведен чрез рекомбинантна ДНК технология. Тестван е при вродени и придобити форми на липодистрофия и е доказано, че подобрява метаболитните нарушения. Лептиновата заместителна терапия е одобрена в Япония като терапия показан специално за лечение на диабет и/или хипертриглицеридемия при пациенти с вродена или придобита липодистрофия. Няма долна възрастова граница за започване на лечението с Myalept, нито специфична степен на метаболитни аномалии, стига диагнозата генерализирана липодистрофия да може да бъде обоснована. Той обаче не е одобрен за употреба при липодистрофия, свързана с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ), или при пациенти с метаболитни заболявания като диабет и хипертриглицеридемия или частична липодистрофия.

Заглавно изображение: freepik.com