Наследствена фамилна амилоидоза, неуточнена МКБ E85.2

›Въведение

›Епидемиология

›Етиология

›Клинична картина

›Диагноза

›Лечение

Въведение

Амилоидозата е системно заболяване, което се класифицира в няколко типа. Различните видове амилоидоза се класифицират като системни или локализирани. Наследствената амилоидоза е рядък вид амилоидоза, която се причинява от анормален ген.

Наследствената амилоидоза е един вид системна амилоидоза, причинена от наследяване на генна мутация. След това тази генетична мутация произвежда амилоиден протеин, който се формира в анормална форма. Тези анормални „неправилно сгънати“ амилоидни протеини могат да се отлагат и да се струпват в нервите на тялото и други органи и след като се натрупат, това може да повлияе и да навреди на тъканите и/или органите.

При наследствена фамилна амилоидоза, неуточнена амилоидните отлагания най-често се срещат в тъканите на сърцето, бъбреците и нервната система. Докато симптомите на наследствена амилоидоза могат да се появят в детството, повечето хора не изпитват симптоми до зряла възраст. Има много видове наследствена амилоидоза, свързани с различни генни мутации и анормални протеини.

Епидемиология

Смята се, че има около 4000 нови случая на амилоидоза годишно в Съединените щати, въпреки че реалната честота може да бъде малко по-висока в резултат на недостатъчна диагноза. Докато честотата се смята за еднаква при мъжете и жените, около 60% от пациентите, посочени в амилоидни центрове, са мъже.

Хората, изложени на риск от амилоидоза, включват тези с хронични възпалителни заболявания като ревматичен артрит, псориатичен артрит, хроничен ювенилен артрит, анкилозиращ спондилит при деца, възпалително заболяване на червата и фамилна средиземноморска треска. Хората с хронични инфекциозни заболявания като туберкулоза, проказа, бронхиектазии, хроничен остеомиелит и хроничен пиелонефрит също са изложени на риск.

Семейната амилоидоза се среща при приблизително 1 на 100 000 кавказци в САЩ и по-често при афро-американците (приблизително 4% в тази популация). Това състояние е разпространено в Португалия, Швеция, Япония, Ирландия, Испания, Франция, Финландия, Германия и Гърция. Симптомите обикновено започват между 40 и 65 години.

Етиология

Амилоидозата се причинява от необичайно нагъване на нормални разтворими протеини, което води до образуване на фибрили в един или повече телесни органи, системи или меки тъкани. Тези групи протеини се наричат амилоидни отлагания и натрупването на амилоидни отлагания причинява прогресивно увреждане и евентуална недостатъчност на засегнатия орган. Обикновено протеините се разграждат със същата скорост, с която се произвеждат, но тези необичайно стабилни амилоидни отлагания се отлагат по-бързо, отколкото могат да бъдат разградени.

Наследствената фамилна амилоидоза, неуточнена се причинява от аномалия в гена за един от няколкото конкретни протеина.

Всички наследствени амилоидози следват автозомно доминантно наследяване. Повечето генетични заболявания се определят от статуса на двете копия на гена, едно получено от бащата и едно от майката. Доминиращи генетични нарушения възникват, когато е необходимо само едно копие на анормален ген, за да се причини определено заболяване. Анормалният ген може да бъде наследен от всеки родител или може да бъде резултат от нова мутация (промяна на гена) в засегнатия индивид. Рискът от предаване на анормалния ген от засегнат родител на потомство е 50% за всяка бременност. Рискът е еднакъв за мъжете и жените. Не всеки човек, който получи гена, в крайна сметка ще се разболее от амилоидоза.

Клинична картина

Амилоидозата обикновено е многосистемно заболяване, което води до широк спектър от клинични прояви. Повечето пациенти имат повече от един засегнат орган и следователно констатацията на комбинация от някоя от характеристиките по-долу трябва да засили подозрението за амилоидоза:

Бъбрекът е органът, който най-често е засегнат при амилоидоза. Прекомерните количества протеин в урината (протеинурия) са обичайната проява на бъбречно засягане и обикновено са тежки, което води до нефротичен синдром. По-рядко амилоидът причинява излишък на урея и други азотни отпадъци в кръвта (прогресивна азотемия) като първоначална проява на бъбречно заболяване. Бъбреците често стават малки, бледи и твърди, но при амилоидоза често се наблюдават и големи бъбреци.

Амилоидозата често засяга сърцето. Амилоидната инфилтрация на сърцето води до удебеляване на вентрикуларната стена и развитие на сърдечна недостатъчност. Честите симптоми на сърдечно засягане включват: увеличено сърце (кардиомегалия), неравномерен сърдечен ритъм и аномалии на сърцето, наблюдавани на електрокардиограми. Застойна сърдечна недостатъчност е най-честото сърдечно усложнение на амилоидозата. Нодуларни отлагания на амилоид могат да присъстват в мембранната торбичка, която обгражда сърцето (перикард) и върху лигавицата на сърдечните камери или сърдечните клапи (ендокард).

Макар и по-рядко срещано от бъбречното или сърдечното засягане, невропатията може да бъде значителен проблем при амилоидозата. Невропатията често е безболезнена и сензомоторна по своята същност, въпреки че невропатичната болка понякога може да бъде значителна. При наследствена фамилна амилоидоза често е придружена от автономна невропатия, характеризираща се с диария и намаляване на количеството на потта (хипохидроза), внезапен спад на кръвното налягане при изправяне на пациента (постурална хипотония) и при мъжете, еректилна дисфункция. Постуралната хипотония може да бъде дълбока и да доведе до повтарящи се припадъци (синкопални) епизоди. Системната амилоидоза не засяга централната нервна система и не е свързана с болестта на Алцхаймер.

Амилоидозата може да засегне черния дроб и далака. Амилоидното участие в далака увеличава риска от спонтанно разкъсване на този орган. Увеличен черен дроб (хепатомегалия) и увеличен далак (спленомегалия) са най-забележимите признаци. Като цяло функцията на черния дроб не се влияе значително до късно в хода на заболяването. Повишаването на билирубина е лош знак и може да предвещава чернодробна недостатъчност. Чернодробната амилоидоза рядко се среща изолирано и обикновено се свързва със засягане на органи на друго място.

Амилоидозата може също да засегне стомашно-чревната (храносмилателната) система. Натрупването на амилоиди в стомашно-чревния тракт може да причини липса на движение (подвижност) в хранопровода и тънките и дебелите черва. Възможно е също да се появят малабсорбция, язви, кървене, слаба стомашна активност, псевдо-обструкция на стомашно-чревния тракт, загуба на протеини и диария. Загубата на вкус и затрудненото хранене с твърда храна поради уголемяване на езика (макроглосия) от амилоидна инфилтрация може да допринесе за отслабване или загубата на тегло може да бъде неспецифична проява на системното заболяване. При пациенти с автономна невропатия изпразването на стомаха е нарушено, което води до усещане за ранна ситост.

Пораженията на кожата могат да бъдат видими или да са толкова малки, че да се видят само с микроскоп. По лицето и шията могат да се появят восъчно изглеждащи папуларни лезии. Те могат да се появят и под мишниците (аксиларна област), близо до ануса и слабините. Други области, които могат да бъдат засегнати, са лигавичните области като ушния канал или езика. Могат да се наблюдават и области на подуване, кръвоизливи под кожата (пурпура), косопад (алопеция), възпаление на езика (глосит) и сухота в устата (ксеростомия).

Ставни аномалии (артропатия) възникват при амилоидоза поради натрупването на амилоидни отлагания в лигавицата на ставите (синовиални мембрани). Ставният хрущял или синовиалната мембрана и течността също могат да бъдат засегнати. Симптомите са подобни на тези при ревматоиден артрит. Амилоидните отлагания в мускулната тъкан могат да причинят мускулна слабост и мускулни промени (псевдомиопатия). Симптомите на амилоидоза могат да се проявят и от нарушения на кървенето. Те могат да бъдат резултат от дефицит на определени фактори на съсирването или малки амилоидни отлагания в кръвоносните съдове в кожата.

Диагноза

Ранната диагноза е ключът към оцеляването и възстановяването на качеството на живот след лечението. Диагнозата амилоидоза се подозира след подробна анамнеза на пациента и клинична оценка, но изисква аспирация на коремната мастна подложка и/или биопсия на засегнатия орган. Ако се подозира заболяване по клинични причини, биопсията на засегнатия орган ще даде най-висока информативност. Материалът за биопсия се изследва микроскопски и се оцветява с багрило, наречено конго червено, което ще даде зелен цвят, когато се гледа в поляризиращ микроскоп, ако има амилоид. Когато амилоидозата се диагностицира при тъканна биопсия, от съществено значение е засегнатото лице да бъде допълнително оценено, за да се определи кои органи са засегнати.

След като се установи тъканна биопсия на амилоидоза, от решаващо значение е да се определи вида на амилоидозата. Специфичните тестове, които се използват за поставяне на диагноза на плазмена клетъчна дискразия или В-клетъчен клонинг, са имунофиксация и протеинова електрофореза на кръв и урина, биопсия на костен мозък с имунохимично оцветяване на плазмените клетки за каппа и ламбда леки вериги и без серум анализ на лека верига. Диагнозата на наследствена амилоидоза може да бъде потвърдена чрез провеждане на молекулярно генетично изследване за мутации върху кръвна проба.

Специфично имунооцветяване (например имунозлатна електронна микроскопия) на подходящо запазена тъкан се предлага в специализирани центрове и предлага висока специфичност за определяне на точния тип амилоид. В трудни диагностични случаи масспектрометрията може да определи точно молекулната структура на амилоидните отлагания - тази техника се използва все по-често.

При лица на дългосрочна диализа или с бъбречна недостатъчност в краен стадий могат да се извършат лабораторни тестове, които могат да анализират проби от кръв или урина за откриване на повишени нива на В2М протеин.

Лечение

Лечението е насочено към справяне със симптомите на увреждане на органите и забавяне на производството на амилоид, когато е възможно чрез методи като чернодробни трансплантации.

Двете най-важни детерминанти на дългосрочната преживяемост на пациенти с наследствена фамилна амилоидоза, неуточнена са наличието и степента на сърдечно засягане и хематологичен отговор към терапията.

Поддържащата терапия (лечение на застойна сърдечна недостатъчност, внимание към храненето, лечение на автономна невропатия и други) е много важна съпътстваща мярка.

Заглавно изображение: CCO Public domain