Други разстройства на натрупването на липиди МКБ E75.5

Други разстройства на натрупването на липиди включва заболяванията церебротендинозна холестаза (van Bogaert-Scherer-Epstein) и болест на Wolman.
Церебротендинозна холестаза (van Bogaert-Scherer-Epstein)
Церебротендинозната ксантоматоза (CTX), наричана също церебрална холестероза и синдром на Van Bogaert-Scherer-Epstein, е рядко вродено нарушение на метаболизма на жлъчните киселини, причинено от автозомно-рецесивни мутации в гена CYP27A1. Заболяването се характеризира с широк спектър от симптоми, включително неврологични и не-неврологични прояви.
Средната възраст на поява на симптомите е 19 години, като първите индикации са симптомите от централната нервна система.
Етиология
Заболяването се свързва с мутации в гена CYP27A1, разположен на хромозома 2q33-qter, като се унаследява по автозомно-рецесивен начин.
Патогенеза
Генът CYP27A1 кодира митохондриалния ензим стерол 27-хидроксилаза, който отговаря за производството на жлъчни киселини. Поради мутацията на този ензим хенодезоксихолевата киселина и холевата киселина се редуцират, което увеличава синтеза на 7α-хидрокси-4-холестен-3-он, прекурсорът на холестанол.
Поради тази мутация холестеролът се трансформира в холестанол и холестаноид вместо в жлъчни киселини. След това излишъкът от холестанол причинява натрупване в няколко органа, което води до различни симптоми, включващи много органи.
Клинична картина
Церебротендинозната ксантоматоза се проявява по различни начини, включително засягане на няколко органа и широк спектър от неврологични и не-неврологични симптоми. Средната възраст на поява на симптомите е 19 години.
При пациентите с това заболяване симптомите и признаците на централната нервна система са често налични и могат да послужат като първа индикация, като паркинсонизмът и епилепсията са първите неврологични състояния.
Описани са широка гама от неврологични прояви, свързани с този синдром, включително дистония, прогресивна атаксия, палатален миоклонус, интелектуално увреждане, деменция и психиатрични симптоми (като промени в поведението, депресия, възбуда, халюцинации и мисли за самоубийство).
Една честа проява е катаракта, която се развива в детството. Това е ранен симптом, който се появява преди неврологичните симптоми и ксантома на сухожилията, и се смята, че е полезен за ранна диагноза.
Възрастните индивиди също често имат катаракта. Други очни проблеми включват отлагания, които приличат на холестерол и склероза на ретиналните съдове.
Сред клиничните прояви са сърдечно-съдови заболявания и преждевременна атеросклероза. Въпреки че имат нормални нива на серумен холестерол, пациентите са със значителна преждевременна атеросклероза.
Пациентите с този синдром имат повишен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания поради значително повишените нива на 27-хидроксихолестерол и понижените нива на HDL холестерол.
При пациентите често имат остеопороза и рецидивиращи костни фрактури като клинични симптоми. Пациенти със значителни аномалии на походката, които имат намалена костна маса, са по-склонни да паднат и да настъпят фрактури.
Серумните нива на калция, фосфата и витамин D са нормални, но абсорбцията на калций в червата е намалена и общата костна плътност е ниска.
Хроничната и труднолечима диария е често срещан симптом. Камъни в жлъчката и холестатична жълтеница при новородени също се наблюдават в някои случаи.
При индивиди с церебротендинозна ксантоматоза ксантомите често се развиват през второто или третото десетилетие от живота, докато понякога могат да не се развият изобщо. Те обикновено произхождат от ахилесовите сухожилия, въпреки че са открити и в белите дробове, костите и централната нервна система, както и върху екстензорните сухожилия на лакътя, ръката, пателарното сухожилие и шията.
Диагноза
Молекулярно-генетичният анализ, невроизобразителни техники, биохимичните изследвания и клиничните находки са основните методи, използвани при диагностицирането на заболяввнато.
Когато индивидите имат неврологични симптоми, започващи в детството с ксантоми, трябва да се мисли за този синдром.
Повишеният плазмен холестанол заедно с намалената жлъчна концентрация на хенодеоксихолева киселина са сред биохимичните аномалии, наблюдавани при пациентите. Друга характеристика е повишеното плазмено ниво на холестанол.
Лечение
Хирургията, заместителната терапия и допълнителното симптоматично лечение са част от терапията на церебротендинозна ксантоматоза.
Жлъчни киселини като таурохолева киселина, урсодезоксихолева киселина (UDCA), холева киселина и хенодезоксихолева киселина (CDCA) се прилагат като част от заместващото лечение.
Предпочитаното лечение както за неврологични, така и за не-неврологични симптоми е лечението с CDCA (750 mg/ден), въпреки че холевата киселина е ефективна и за не-неврологични симптоми.
Чернодробна трансплантация, афереза на липопротеини с ниска плътност и добавяне на витамин Е са допълнителни потенциални лечения, които все още нямат солидна клинична подкрепа.
Поради широкия набор от симптоми и признаци симптоматичното лечение е от решаващо значение. Това включва антидепресанти, антиепилептична терапия за конвулсивни припадъци, леводопа за паркинсонизъм и ботулинов токсин за дистония.
БОЛЕСТ НА WOLMAN
Дефицитът на лизозомна кисела липаза (Lysosomal acid lipase deficiency, LAL дефицит или LAL-D), означаван и като болест на Wolman е автозомно-рецесивно вродено нарушение на метаболизма, която води до това, че тялото не произвежда достатъчно активен ензим лизозомна кисела липаза (LAL).
Този ензим играе важна роля в разграждането на мастните вещества (холестеролови естери и триглицериди) в тялото. Бебета, деца и възрастни, които имат дефицит на LAL, изпитват редица сериозни здравословни проблеми.
Липсата на ензима LAL може да доведе до натрупване на мазнини в различни телесни органи, включително черния дроб, далака, червата, в стените на кръвоносните съдове и други важни структури.
Дефицитът на LAL обикновено засяга бебета през първата година от живота.
Бебетата са хронично болни от раждането си и рядко оцеляват след първата година от живота си.
История
През 1956 година Moshe Wolman, заедно с двама други лекари, публикува първото проучване на случай на дефицит на LAL при дете, родено от роднински свързани персийски евреи
12 години по-късно е публикуван случай с по-голямо момче, който се оказва първият казус на LAL-D.
LAL-D исторически се означава като две отделни разстройства:
- болест на Wolman, проявяваща се при бебета
- болест на натрупването на холестерилов естер, проявяваща се при педиатрични и възрастни пациенти
Около 2010 година и двете форми стават известни като LAL-D, тъй като и двете се дължат на дефицит на ензима LAL.
Епидемиология
В зависимост от етническата принадлежност и географията, разпространението се оценява между 1 на 40 000 и 1 на 300 000.
Етиология
Дефицитът на лизозомна кисела липаза е генетично заболяване, което се унаследява по автозомно-рецесивен път. Това е вродена грешка на метаболизма, която причинява на лизозомна болест на натрупване.
Състоянието се причинява от мутация на LIPA гена, който кодира лизозомния липазен протеин (наричан още лизозомна киселинна липаза или LAL), което води до загуба на нормалната функция на протеина. Когато LAL функционира нормално, той разгражда холестериловите естери и триглицеридите в липопротеиновите частици с ниска плътност до свободен холестерол и свободни мастни киселини, които тялото може да използва повторно.
Когато LAL не функционира, естерите и триглицеридите се натрупват в черния дроб, далака и други органи. Натрупването на мазнини по стените на червата и други структури води до сериозни храносмилателни проблеми, включително малабсорбция, упорито и често силно повръщане, честа диария, мазни изпражнения (стеаторея) и нарушения в растежа.
Дефицитите на лизозомна киселинна липаза възникват, когато човек има дефекти (мутации) и в двете копия на гена LIPA. Всеки родител на човек с дефицит на LAL носи едно копие на дефектния LIPA ген. При всяка бременност родителите със син или дъщеря, засегнати от дефицит на LAL, имат шанс 1 към 4 (25%) да имат друго засегнато дете. Човек, роден с дефекти в двата LIPA гена, не е в състояние да произведе адекватни количества от ензима LAL.
Клинична картина
Кърмачетата могат да имат затруднения с храненето с често повръщане, диария, подуване на корема и ненаддаване на тегло или понякога загуба на тегло.
С напредване на заболяването при кърмачетата нарастващото натрупване на мазнини в черния дроб води до други усложнения, включително пожълтяване на кожата и склерите (жълтеница) и постоянна субфебрилна температура.
Ултразвуковото изследване показва калцификация в надбъбречната жлеза при около половината от бебетата с LAL-D.
Усложненията на LAL-D прогресират с течение на времето, като в крайна сметка водят до животозастрашаващи проблеми като изключително ниски нива на червени кръвни клетки (тежка анемия), чернодробна дисфункция или недостатъчност и физическо отслабване (кахексия).
По-големите деца или възрастни обикновено имат широк спектър от признаци и симптоми, които се припокриват с други заболявания.
Те могат да имат диария, болки в стомаха, повръщане, забавен растеж или малабсорбция. Те може да имат признаци на проблеми с жлъчните пътища, като сърбеж, жълтеница, бледи изпражнения или тъмна урина.
Пациентите често имат увеличен черен дроб, чернодробно заболяване и може да имат жълтеникави натрупвания на мазнини под кожата, обикновено около клепачите.
Диагноза
Кръвните тестове могат да покажат анемия, a техните липидни профили като цяло са подобни на хората с по-честа фамилна хиперхолестеролемия, включително повишен общ холестерол, повишен ЛДЛ-холестерол, понижен HDL-холестерол и повишени серумни трансаминази.
Резултатите от чернодробна биопсия обикновено показват ярък жълто-оранжев цвят, увеличени и натоварени с липиди хепатоцити и клетки на Купфер, микровезикуларна и макровезикуларна стеатоза, фиброза и цироза.
Единствените тестове за окончателна диагноза са генетични, които могат да бъдат проведени по различни начини.
Лечение
Дефицитът на лизозомна кисела липаза (LAL) може да се лекува със себелипаза алфа, рекомбинантна форма на LAL.
Прилага се веднъж седмично чрез интравенозна инфузия при хора с бързо прогресиращо заболяване през първите шест месеца от живота. При хора с по-малко агресивно заболяване се прилага през седмица.
Преди лекарството да бъде одобрено, лечението на кърмачета е било насочено главно към намаляване на специфичните усложнения и се извършваше в специализирани центрове. Специфичните интервенции за кърмачета включват промяна от кърма или нормална формула от шише към специализирана формула с ниско съдържание на мазнини, интравенозно хранене, антибиотици срещу инфекции и стероидна заместителна терапия поради опасения относно надбъбречната функция.
Статините са използвани при хора с LAL-D преди одобрението на себелипаза алфа - помагат за контролиране на холестерола, но забавят увреждането на черния дроб, поради което чернодробна трансплантация е необходима за повечето пациенти.
Прогноза
Бебетата с дефицит на LAL обикновено показват признаци на заболяване през първите седмици от живота си и ако не се лекуват, загиват в рамките на 6-12 месеца поради мултиорганна недостатъчност.
По-големите деца или възрастните с LAL-D може да останат недиагностицирани или да бъдат погрешно диагностицирани, докато загинат рано от инфаркт или инсулт или умрат внезапно от чернодробна недостатъчност.
Скрининг
Тъй като дефицитът на LAL се унаследява, всеки брат или сестра на засегнатото лице има 25% шанс да има патологични мутации в LAL гените както от майката, така и от баща си, 50% шанс да има патологична мутация само в един ген и 25% шанс да няма патологични мутации.
Възможни са генетични тестове за членове на семейството и генетична пренатална диагностика на бременности за жени с повишен риск, ако са идентифицирани членове на семейството, носители на патологични мутации
Коментари към Други разстройства на натрупването на липиди МКБ E75.5