Недоимък на витамин D, неуточнен МКБ E55.9

› Въведение

› Епидемиология

› Етиология

› Патофизиология

› Клинична картина

› Диагностика 

› Лечение

Въведение

Витамин D е мастноразтворим витамин, използван от организма за нормално развитие и поддържане на костите чрез увеличаване на усвояването на калций, магнезий и фосфат. Циркулиращото ниво на 25-хидроксивитамин D по-голямо от 30 нанограма/милилитър е необходимо за поддържане на здравословно ниво на витамин D. Дефицитът на витамин D може да доведе до редица проблеми, най-вече рахит при деца и остеопороза при възрастни. Обогатяването на мляко с витамин D през 30-те години на миналия век е било ефективно за превенция на рахит по света. Дефицитът на витамин D обаче е по-разпространен от всякога и трябва да се изследва при високорискови популации. Много противоречиви проучвания сега показват връзка между недоимък на витамин D, неуточнен и рак, сърдечно-съдовите заболявания, диабета, автоимунните заболявания и депресията.

Епидемиология

Дефицитът на витамин D е глобален проблем за общественото здраве. Около 1 милиард души по света имат дефицит на витамин D, докато 50% от населението има недостиг на витамин D. Разпространението на пациенти с дефицит на витамин D е най-голямо при възрастни хора, пациенти със затлъстяване, пациенти в домове за стари хора и хоспитализирани пациенти. Разпространението на дефицит на витамин D е с 35% по-високо при пациенти със затлъстяване, независимо от географската ширина и възраст. В Съединените щати около 50% до 60% от жителите на старчески домове и хоспитализирани пациенти са имали дефицит на витамин D. Последният може да бъде свързан с популации, които имат по-високо съдържание на меланин в кожата и които използват широко покритие върху кожата, особено в страните от Близкия изток. В Съединените щати 47% от афроамериканските бебета и 56% от децата от бялата раса имат дефицит на витамин D.

Етиология

Най-честите причини за недостиг на витамин D са:

Недостатъчно излагане на слънчева светлина

Така дефицитът на витамин D се среща главно сред хора, които не прекарват много време на открито: възрастни хора и хора, които живеят в институция като старчески дом. Дефицитът може да се появи и през зимата в северните и южните ширини или при хора, които държат тялото си покрито.

Тъй като кърмата съдържа само малки количества витамин D, кърмените бебета, които не са изложени на достатъчно слънчева светлина, са изложени на риск от дефицит и рахит.

Някои експерти препоръчват ръцете и краката или лицето да бъдат изложени на пряка слънчева светлина в продължение на 5 до 15 минути поне 3 пъти седмично, но някои хора, като тези с по-тъмна кожа или по-възрастни, могат се нуждаят от повече излагане на слънчева светлина. Много дерматолози обаче не препоръчват повишено излагане на слънчева светлина, тъй като рискът от рак на кожата се увеличава.

Дефицитът на витамин D обикновено се среща при хора, които не са изложени на слънчева светлина и които не консумират достатъчно витамин D в храната си.

Други причини

Когато кожата е изложена на достатъчно слънчева светлина, тялото обикновено образува достатъчно витамин D. Въпреки това, някои обстоятелства увеличават риска от недостиг на витамин D дори когато има излагане на слънчева светлина:

• Кожата образува по-малко витамин D в отговор на слънчева светлина при определени групи хора. Те включват хора с по-тъмна кожа (особено чернокожи), възрастни хора и хора, които използват слънцезащитни продукти.
• Възможно е тялото да не може да усвои достатъчно витамин D от храни. При нарушения на абсорбцията хората не могат да абсорбират мазнините нормално. Те също не могат да абсорбират витамин D, тъй като той е мастноразтворим витамин, който обикновено се абсорбира с мазнини в тънките черва. По-малко витамин D може да се абсорбира от червата с възрастта.
• Възможно е тялото да не може да преобразува витамин D в активна форма. Някои бъбречни и чернодробни нарушения и няколко редки наследствени нарушения (като хипофосфатемичен рахит) пречат на това превръщане, както и някои лекарства, като някои антисептични лекарства и рифампицин.

Патофизиология

Витамин D играе решаваща роля в калциевата хомеостаза и костния метаболизъм. При хроничен и/или тежък дефицит на витамин D, спадът в чревната абсорбция на калций и фосфор води до хипокалциемия, водеща до вторичен хиперпаратиреоидизъм. Този вторичен хиперпаратиреоидизъм след това води до фосфатурия и ускорена деминерализация на костите. Това може допълнително да доведе до остеомалация и остеопороза при възрастни и остеомалация и рахит при деца.

Клинична картина

Повечето пациенти с дефицит на витамин D са безсимптомни. Въпреки това, дори лекият хроничен дефицит на витамин D може да доведе до хронична хипокалциемия и хиперпаратиреоидизъм, които могат да допринесат за риска от остеопороза, падания и фрактури, особено при възрастното население. Пациентите с продължителен и тежък дефицит на витамин D могат да получат симптоми, свързани с вторичен хиперпаратиреоидизъм, включително болки в костите, артралгии, миалгии, умора, мускулни потрепвания (фасцикулации) и слабост. Чупливостта на костите при фрактури може да бъде резултат от хроничен дефицит на витамин D, водещ до остеопороза. При децата раздразнителността, летаргията, забавянето на развитието, костните промени или фрактурите могат да бъдат симптоми на недоимък на витамин D.

Изображение: Turner Biomechanics Laboratory

Има връзка между дефицит на витамин D и жени, които развиват прееклампсия по време на бременност. Точната връзка на тези условия не е добре разбрана. Дефицитът на витамин D при майката може да засегне бебето, причинявайки открито костно заболяване от преди раждането и влошаване на качеството на костите след раждането.

Дефицитът на витамин D може да увеличи риска от тежки остри респираторни инфекции и ХОББ. Новите проучвания показват връзка между дефицита на витамин D и симптомите на COVID-19. Прегледът показва, че дефицитът на витамин D не е свързан с по-висок шанс за заразяване с COVID-19, но е свързан с по-голяма тежест на заболяването, включително 80% увеличение на процента на хоспитализация и смъртност.

Дефицитът на витамин D е свързан с развитието на шизофрения. Хората с шизофрения обикновено имат по-ниски нива на витамин D. Рисковите фактори на околната среда, свързани със сезонността на раждане, географска ширина и миграция, свързани с шизофренията, всички предполагат дефицит на витамин D, както и други здравословни състояния, като затлъстяването на майката. Витамин D е от съществено значение за нормалното развитие на нервната система. Дефицитът на витамин D при майката може да причини пренатални дефекти на невроразвитието, които влияят върху невротрансмисията, променят мозъчните ритми и метаболизма на допамина.

Диагностика

Не се препоръчва скрининг на асимптоматични индивиди за недоимък на витамин D, неуточнен. Лицата с висок риск се оценяват. Достатъчността или дефицитът на витамин D се оценява чрез измерване на серумния 25-хидроксивитамин D. Оптималните серумни нива на 25-хидроксивитамин D все още са предмет на спор. Съществуват значителни разлики в минералния метаболизъм между различните раси. Афроамериканците например имат по-висока костна плътност и нисък риск от фрактури в сравнение с други раси. Освен това, ефектите от добавките на калций и витамин D в населението, което не е от бялата раса, все още не са напълно оценени или докладвани. Международното дружество по клинична денситометрия и Международната фондация за остеопороза препоръчват минимални серумни нива на 25-хидроксивитамин D от 30 ng/mL, за да се сведе до минимум рискът от фрактури при по-възрастни индивиди.

Серумната концентрация на калцифедиол, наричана още 25-хидроксивитамин D (съкратено 25 (OH) D), обикновено се използва за определяне на статуса на витамин D. Повечето витамин D се превръща в 25 (OH) D в серума, което дава точна картина на състоянието на витамин D. Нивото на серумния 1,25 (OH) D обикновено не се използва за определяне на статуса на витамин D, тъй като често се регулира от други хормони в тялото, като паратиреоиден хормон. Нивата на 1,25 (OH) D могат да останат нормални дори когато човек може да има дефицит на витамин D. Серумното ниво от 25 (OH) D е лабораторният тест, наречен да покаже дали дадено лице има дефицит или недостатъчност на витамин D. Смята се също така за разумно да се лекуват рискови лица с добавка на витамин D, без да се проверява нивото на 25 (OH) D в серума, тъй като рядко се съобщава за токсичност на витамин D.

Нивата на 25 (OH) D, които са постоянно над 200 нанограма на милилитър (ng/mL) (или 500 наномола на литър, nmol/L) се смятат за потенциално токсични, въпреки че данните от хората са оскъдни. Витамин D токсичността обикновено е резултат от излишния прием на добавки. Хиперкалциемията често е причина за симптомите и обикновено се установяват нива от 25 (OH) D над 150 ng/mL (375 nmol/L), въпреки че в някои случаи 25 (OH) D нива могат да изглеждат нормални. Препоръчва се периодично измерване на серумния калций при лица, получаващи големи дози витамин D.

Лечение

Лечението на дефицит на витамин D зависи от тежестта на дефицита. Лечението включва начална фаза на лечение с високи дози, докато се достигнат необходимите серумни нива, последвано от поддържане на придобити нива. Колкото по-ниска е серумната концентрация на 25 (OH) D преди лечението, толкова по-висока е дозата, която е необходима за бързо достигане на приемливо серумно ниво.

Първоначалното лечение с високи дози може да се прилага на дневна или седмична база или може да се прилага под формата на една или няколко единични дози (известни също като стос терапия, от немската дума Stoß „бутане“).

Предписанията за терапия варират и все още няма консенсус за това как най-добре да се достигне оптимално серумно ниво. Въпреки че има доказателства, че витамин D3 повишава нивата на 25 (OH) D в кръвта по-ефективно от витамин D2. Други доказателства показват, че D2 и D3 са равни за поддържане на 25 (OH) D статус.

Предлагат се няколко препарати от витамин D. Витамин D3 (холекалциферол), в сравнение с витамин D2 (ергокалциферол), е доказано, че е по-ефикасен за постигане на оптимални нива на 25-хидроксивитамин D, като по този начин благоприятства витамин D3 като лечение по избор.

Превенция на дефицит на витамин D

Възрастни на възраст под 65 години, които нямат целогодишно ефективно излагане на слънце, трябва да консумират 600 до 800 международни единици (IU) витамин D3 дневно, за да предотвратят дефицита. Възрастните хора на възраст 65 или повече години трябва да консумират 800 до 1000 международни единици витамин D3 дневно, за да предотвратят дефицита и да намалят риска от фрактури.

Управление на дефицита на витамин D

Количеството витамин D, необходимо за лечение на дефицита, зависи до голяма степен от степента на дефицит и основните рискови фактори:

• Може да се обмисли първоначално добавяне за 8 седмици с витамин D3 или 6 000 IU дневно или 50 000 IU седмично. След като нивото на серумния 25-хидроксивитамин D надвиши 30 ng/mL, се препоръчва дневна поддържаща доза от 1000 до 2000 IU.
• Може да се наложи по-висока доза първоначална добавка с витамин D3 при 10 000 IU дневно при високорискови възрастни, които имат дефицит на витамин D (афроамериканци, испанци, затлъстяване, приемане на някои лекарства, синдром на малабсорбция). След като нивото на серумния 25-хидроксивитамин D надвиши 30 нанограма/милилитър, се препоръчва поддържаща доза от 3000 до 6000 IU/ден.
• Децата с дефицит на витамин D се нуждаят от 2000 IU/ден витамин D3 или 50 000 IU витамин D3 веднъж седмично в продължение на 6 седмици. След като нивото на серумния 25 (OH) D надвиши 30 нанограма/милилитър, се препоръчва поддържащо лечение с 1000 IU/ден. Според Американската академия по педиатрия кърмачетата и децата, които консумират по-малко от 1 литър обогатено с витамин D мляко, се нуждаят от 400 IU добавка на витамин D.
• Калцидиол може да се обмисли при пациенти с малабсорбция на мазнини или тежко чернодробно заболяване.

Заглавно изображение: CCO Public domain