Умерено белтъчно-калорийно недохранване МКБ E44.0

Протеиново-енергийното недохранване е състояние, което възниква в резултат на недостатъчен или небалансиран прием на протеини и/или енергия (калории) в различни пропорции. Това има отрицателен ефект върху клетките и тъканите, както и върху функционирането на организма като цяло. То може да настъпи като последица от строги ограничителни диети и небалансирания прием на храна.

Протеиново-енергийното недохранване се класифицира като леко, умерено или тежко. Степента се определя чрез изчисляване на теглото като процент от очакваното тегло за дължина или височина, като се използват международни стандарти:

• норма - 90 до 110%
• леко умерено белтъчно-калорийно недохранване - 85 до 90%
• умерено белтъчно-калорийно недохранване - 75 до 85%
• тежко умерено белтъчно-калорийно недохранване - под 75%

Умерено белтъчно-калорийно недохранване, представлява състояние, което се характеризира с намален внос на белтъци с храната и повишен внос на въглехидрати.

Етиология

Сред основните причини за недохранване са бедността и цените на храните, хранителните практики и производителността на селското стопанство, като много отделни случаи са причинени от комбинация от различни фактори. Недохранването може да бъде следствие и от други здравословни проблеми, като заболявания, които засягат червата, главно цьолиакия или болест на Crohn, някои хронични заболявания, особено ХИВ/СПИН, или клинично недохранване.

Вероятно най-важният етиологичен фактор при свързаното с болестта недохранване е намаленият хранителен прием. Смята се, че това се случва поради намаляване на усещането за апетит в резултат на промени в цитокините, глюкокортикоидите, инсулина и инсулиноподобните растежни фактори. Проблемът може да се усложни при болнични пациенти поради невъзможността да се осигурят редовни хранителни ястия в среда, в която те са защитени от рутинни клинични дейности и където им се предлага помощ и подкрепа при хранене, когато е необходимо.

За пациенти с чревна недостатъчност и тези, подложени на коремни хирургични процедури, малабсорбцията представлява независим рисков фактор за загуба на тегло и недохранване.

При някои обстоятелства, като ентерокутанна фистула или изгаряне, пациентите могат да имат прекомерни и/или специфични хранителни загуби. Техните хранителни нужди обикновено са много различни от нормалния метаболизъм.

В продължение на много години се смяташе, че увеличените енергийни разходи са главно отговорни за недохранването, свързано с болести. Понастоящем има ясни доказателства, че в много болестни състояния общият енергиен разход всъщност е по-малък, отколкото при нормалното здраве. Базалният хиперметаболизъм на болестта се компенсира от намаляване на физическата активност, като проучвания при пациенти с интензивно лечение показват, че енергийният разход обикновено е под 2000 kcal/ден. Изключение правят пациентите с тежка травма, нараняване на главата или изгаряния, при които разходът на енергия може да бъде значително по-висок, макар и само за кратък период от време.

Клинична картина

Симптомите на умерено белтъчно-калорийно недохранване могат да бъдат конституционни или да включват специфични органи. Често се наблюдават апатия и раздразнителност. Пациентът е слаб и работоспособността намалява. Познанието и понякога съзнанието са нарушени. Развиват се временен дефицит на лактоза и ахлорхидрия. Диарията е често срещана и може да се влоши от дефицит на чревни дизахаридази, особено лактаза. Умереното белтъчно-калорийно недохранване може да причини аменорея при жените и загуба на либидо при мъжете и жените.

Загубата на мазнини и мускули е често срещано във всички форми на умерено белтъчно-калорийно недохранване. При възрастни доброволци, които гладуват от 30 до 40 дни, се отбелязва загуба на тегло (25% от първоначалното тегло). Ако гладуването е по-продължително, загубата на тегло може да достигне 50% при възрастни и вероятно повече при деца.

При възрастните кахексията е най-очевидна в райони, където обикновено съществуват видни мастни депа. Мускулите се свиват и костите изпъкват. Кожата става тънка, суха, нееластична, бледа и студена. Косата е суха и лесно пада, става оскъдна. Зарастването на рани е нарушено. При по-възрастните пациенти се увеличава рискът от фрактури на тазобедрената става и декубитални язви.

Диагноза

Диагнозата обикновено се основава на снемането на щателна анамнеза на пациента. За определяне на тежестта на протеиново-енергийното недохранване са нужни:

• индекс на телесна маса (ИТМ)
• серумен албумин
• общ брой на лимфоцитите, брой CD4+
• серумен трансферин

Диагнозата на умерено протеиново-енергийно недохранване може да се основава на анамнеза, когато приемът на храна е подчертано недостатъчен. Причината за неадекватен прием, особено при деца, трябва да бъде установена. При деца и юноши трябва да се има предвид малтретирането на деца и нервната анорексия.

Физическият преглед може да включва измерване на височина и тегло, проверка на разпределението на телесните мазнини и антропометрични измервания на чистата телесна маса. Индексът на телесна маса се изчислява, за да се определи тежестта. Констатациите обикновено могат да потвърдят диагнозата.

Изискват се лабораторни изследвания, ако диетичната анамнеза не показва ясно неадекватен прием на калории. Измерването на серумен албумин, общ брой на лимфоцитите, CD4+ Т лимфоцити, трансферин и отговор на кожни антигени може да помогне за определяне на тежестта на протеиново-енергийното недохранване или потвърждаване на диагнозата в гранични случаи. Нивата на креатин в урината и метилхистидин могат да се използват за измерване на степента на загуба на мускулна маса. Тъй като катаболизмът на протеините се забавя, нивото на урея в урината също намалява. Тези открития рядко засягат лечението.

Други лабораторни тестове могат да открият свързани аномалии, които може да изискват лечение. Трябва да се измерват серумни електролити, азот в кръвта, глюкоза и евентуално нива на калций, магнезий и фосфат. Нивата на кръвната глюкоза, електролитите (особено калий, понякога натрий), фосфатите, калция и магнезия обикновено са ниски. Азотът на уреята в кръвта често е нисък, освен ако не е налице бъбречна недостатъчност. Може да има метаболитна ацидоза. Обикновено присъства нормоцитна анемия (обикновено поради дефицит на протеин) или микроцитна анемия (поради едновременна дефицит на желязо).

Копрокултурите трябва да бъдат получени и проверени за яйцеклетки и паразити, ако диарията е тежка или не отзвучи с лечение. Понякога анализ на урината, посявка на урина, кръвни култури, туберкулиново изследване и рентгенография на гръдния кош се използват за диагностициране на окултни инфекции, тъй като хората с протеиново-енергийното недохранване могат да имат приглушен отговор на инфекции.

Лечение

Лечението на умерено протеиново-енергийно недохранване се състои в осигуряване на балансирана диета, за предпочитане през устата. Течни хранителни добавки през устата (обикновено без лактоза) могат да се използват, когато твърдата храна не може да бъде погълната адекватно. Пациентите също трябва да получават мултивитаминна добавка.

За деца с диария храненето може да се забави от 24 до 48 часа, за да се избегне влошаване на диарията. През този интервал децата се нуждаят от перорална или интравенозна рехидратация. Храненията се дават често (6 до 12 пъти на ден), но за да се избегне преодоляване на ограничената абсорбционна способност на червата, се ограничават до малки количества (до 100 милилитра). През първата седмица формулите на млечна основа с добавени добавки обикновено се дават в прогресивно нарастващи количества. След седмица могат да се дадат пълните количества от 175 kcal/килограми 4 грама протеин/килограм. Трябва да се даде два пъти препоръчителната дневна доза микроелементи, като се използват търговски мултивитаминни добавки. След 4 седмици формулата може да бъде заменена с пълномаслено мляко плюс масло от черен дроб на треска и твърди храни, включително яйца, плодове, месо и мая.

Разпределението на енергията сред макронутриентите трябва да бъде около 16% протеини, 50% мазнини и 34% въглехидрати. Пример е комбинация от обезмаслено краве мляко на прах (110 грама), захароза (100 грама), растително масло (70 грама) и вода (900 милилитра). Могат да се използват много други формули (например пълномаслено прясно мляко плюс царевично масло и малтодекстрин). Млякото на прах, използвано във формулите, се разрежда с вода.

Заглавно изображение: freepik.com