Пароксизмална нощна хемоглобинурия [синдром на Marchiafava-Micheli] МКБ D59.5

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Характерни симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия представлява рядко срещано в клиничната практика заболяване, което се демонстрира с хронична хемолитична анемия, проявяваща се основно през нощта по време на сън. Клиничната проява при разрушаване на червените кръвни клетки се демонстрира с освобождаването на хемоглобин в урината, което се проявява най-вече с потъмняване на урината в ранните сутрешни часове.

Причини и патогенетични особености

Пароксизмална нощна хемоглобинурия или синдром на Marchiafava-Micheli представлява спонтанна, периодична поява на хемоглобин в урината, най-често нощем или в ранните сутрешни часове, като урината придобива тъмен червеникав или кафеникав цвят.

Терминът "нощна" е въведен поради първоначалните схващания, че хемолизата се задейства от ацидоза, която настъпва по време на сън и активира комплемент-опосредстваната хемолиза на еритроцитите с анормална клетъчна мембрана. По-късно това наблюдение е опровергано. Хемолизата персистира през целия ден и всъщност не е пароксизмална, но през нощта урината се концентрира, в резултат от което настъпва значителна промяна в нейния цвят.

Характерно за състоянието е следното:

• патогенеза: патогенезата на заболяването е свързана с мутация на хемопоетичните стволови клетки, която обуславя структурни аномалии в мембраната на еритроцитите. В резултат еритроцитите са чувствителни към компонентите на комплемента, най-вече към С3 фракцията при понижено pH на кръвта, което се наблюдава през нощта
• структурни аномалии в еритроцитите: известни са различни структурни аномалии в еритроцитите, като дефицит на ацетилхолинестераза, дефицит на мембранен протеин, който потиска образуването на мембран-атакуващ комплекс, дефицит на ускоряващ разпадането фактор, който потиска образуването на С3-конвертазата на комплемента, както и дефицит на ензима алкална фосфатаза в левкоцитите
• други особености: подобно на еритроцитите, левкоцитите са носители на различни аномалии и също се атакуват от комплемента. Повишената чувствителност на еритроцитите към серумния С3 води до вътресъдова хемолиза на еритроцитите и намалена костномозъчна продукция на левкоцити и тромбоцити. Характерно е повишение на свободния хемоглобин в плазмата, хемоглобинурия (наличие на хемоглобин в урината) и хемосидеринурия

Характерни симптоми

Клиничната картина на синдрома на Marchiafava-Micheli е разнообразна, поради което образно е наречен големият имитатор във връзка с многообразието на симптомите, наблюдавани по време на първоначалната проява и в хода на пароксизмална нощна хемоглобинурия. Заболяването може да засегне с еднаква честота и двата пола, също така може да се изяви във всяка възраст.

Триадата от трите основни симптома, включващи хемолитична анемия, панцитопения и тромбоза, определя уникалността на пароксизмалната нощна хемоглобинурия като клиничен синдром.

Характерно в клиничното проявление на синдрома е следното:

• хемолитична анемия: освен появата на червена или кафеникава на цвят урина нощем, е характерна още обща отпадналост и кожа с иктеричен оттенък, заради хроничната хемолиза
• хемоглобинурия: най-тежката форма на заболяването се характеризира с постоянна хемоглобинурия с наличие на хемоглобин в урината. В повечето случаи, обаче, хемоглобинурията е пристъпна с продължителност от няколко дни. Пристъпите могат да бъдат предизвикани от инфекция, менструация, ваксинация, употреба на някои медикаменти. Хемоглобинурията води до увреждане на бъбречните тубули, като с течение на времето се развива хронична бъбречна недостатъчност
• тромбоза: пациентите са предразположени към образуването на венозни тромбози. Може да се появи острата коремна болка, която най-вероятно се дължи на тромбоза на мезентериалните вени или на чернодробната вена. При тромбоза на мозъчните вени се появява силно главоболие и неврологична симптоматика. При тромбоза на бъбречните вени се развива хематурия, протеинурия и хипертония
• панцитопения: хемолитичната анемия се съчетава с костномозъчна недостатъчност с прояви на левкопения и тромбоцитопения

Диагноза

При поставяне на диагноза на пароксизмална нощна хемоглобинурия се използват следните методики:

• анамнеза и физикални находки: обстоен разпит и преглед на пациента, като с важно значение е фамилната анамнеза, данни за налични подлежащи заболявания, прием на лекарства и други, а от клиничния преглед находките обикновено насочват към анемичен синдром
• изследване на кръв: пълна кръвна картина, проследяване нивата на серумен хемоглобин и хаптоглобин, Coombs тест, флоуцитометрия, НАМ-тест, установяване на повишена чупливост на еритроцитите
• изследване на урина: проследяване нивата на белтък в урината, откриване хемосидерин в урината, а за подпомагане на диференциалната диагноза може да се наложи и оценка за наличие на инфекция
• образни изследвания: за установяването на органни увреждания често се назначават различни образни изследвания, като ехография, компютърна томография и други

Лечение и прогноза

Лечението на пароксизмална нощна хемоглобинурия е комплексно и индивидуализирано, съобразно особеностите при конкретните пациенти. Най-често лечението може да включва:

• хемотрансфузии: кръвопреливане се налага предимно по време на кризи. Препоръчително е приложението на продукти, несъдържащи комплемент, като стари еритроцитни концентрати, също обезлевкоцитени еритроцитни концентрати. Трансфузии на прясно замразена плазма се избягват
• витамини и минерали: приложение на желязо и фолиева киселина се обуславя от наличната хемоглобинурия, която води до железен дефицит
• кортикостероиди: кратки курсове с подходящи дози по схема се прилагат за потискане активността на комплемента
• други лекарства: антикоагуланти и фибринолитици се назначават за повлияване на тромботичните усложнения, антибиотици се назначават при данни за бактериални усложнения, подходящи обезболяващи се назначават при изразен болков синдром
• трансплантация на стволови клетки: алогенна трансплантация на стволови клетки при наличие на възможност се прилага с цел заместване на дефектните стволови клетки с нормални

Прогнозата на заболяването е сериозна, като в по-тежките случаи в хода на болестта се развива левкемия или преход към миелодиспластичен синдром.

Изображения: freepik.com