Други автоимунни хемолитични анемии МКБ D59.1

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Характерни симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Автоимунните хемолитични анемии се дължат на автоимунен конфликт, който възниква между специфични антитела и собствените непроменени еритроцитни антигени, като организмът разпознава собствените си еритроцитни антигени като чужди и изработва антитела срещу тях.

Променената имунна реакция се дължи на първични нарушения в имунната система, които от своя страна сее дължат на променено съотношение между Т и B лимфоцитите. Потисната е активността на T-супресорните лимфоцити и освободените от тяхното действие B лимфоцити синтезират антитела срещу еритроцитните антигени. По този механизъм възниква автоимунна хемолитична болест.

Причини и патогенетични особености

Автоантителата увреждат най-често еритроцитите в периферното кръвообращение и по-рядко еритроцитните прекурсори (еритробласти) или стволовите клетки в костния мозък.

По вид, специфичност, температурен оптимум и механизъм на действие автоантителата могат да бъдат непълни топлинни аглутинини, топлинни хемолизини, пълни студови аглутинини и двуфазни хемолизини.

Различават се:

• автоимунна хемолитична болест от топъл тип: представлява форма на автоимунна хемолитична анемия, която е първична (идиопатична) и вероятна причина за автоимунния конфликт са унаследени генетични дефекти на Т супресорите
• вторични (симптоматични) хемолитични анемии от топъл тип: този тип автоимунни хемолитични анемии често са причинени от медикаменти, злокачествени заболявания, като хронична лимфолевкоза, малигнени лимфоми, карциноми, колагенози и други
• автоимунни хемолитични анемии, причинени от студови антитела: този вид автоимунни хемолитични анемии се развиват вследствие на формирането на пълни студови аглутинини. Състоянието се нарича още автоимунна хемолитична болест от студен тип или студово-аглутининна болест на Franck

Автоимунна хемолитична анемия, възникваща в резултат от формиране на топлинни антитела, се причинява от непълни топлинни аглутинини и по-рядко от топлинни хомолизини.

В патогенезата на заболяването участват топлинни антитела, които са IgG1 имуноглобулини, рядко IgM или IgA. Те са анти-Rh по специфичност. Активират се при температура от 37 градуса по Целзий и се свързват с еритроцитните антигени без участието на комплементната система. Образуваните имунни комплекси се разрушават от макрофагите на слезката, притежаващи мембранни рецептори за Fc-фрагмента на IgG антителата.

Първичната автоимунна хемолитична болест от студен тип обикновено се свързва с моноклонални студови аглутинини (автоантитела). Първичното заболяване е хронично и се появява след петото десетилетие от живота, с пикова честота в седмото и осмото десетилетия.

Патогенезата се характеризира с формиране на студови антитела (аглутинини) от клас IgM. Те се активират при ниски температури от 4 до 10 градуса по Целзий, аглутинират еритроцитите, без да ги лизират и при повишаване на температурата настъпва дисаглутинация с прекратяване на хемолизата. Тази имунна реакция протича в кръвоносните съдове на тъкани, изложени на студ, като пръстите на ръцете и краката, ушите, носа, бузите.

Характерни симптоми

Симптомите при състоянията, включени в рубриката други автоимунни хемолитични анемии, се определят в зависимост от вида на уврежданията и причините, които са ги провокирали:

• симптоми при автоимунна хемолитична болест от топъл тип: клиничната картина при настъпване на масивна вътресъдова хемолиза се характеризира с развитие на фебрилитет (висока температура) с втрисане, тежка анемия, хемоглобинурия (наличие на хемоглобин в урината), настъпване на остра бъбречна недостатъчност и шок. Жълтеницата е леко изразена и може да липсва при част от засегнатите. Протичането е по-често хронично, с постоянна лекостепенна хемолиза, по-рядко се описват хемолитични кризи, налице е умерена хепатоспленомегалия (увеличение размерите на черния дроб и слезката)
• симптоми при автоимунна хемолитична болест от студен тип: клиничната картина на хронично протичащите форми на заболяването, предизвикано от студови хемаглутинини, се характеризира със симптоми, провокирани от ниски температури, като се проявяват обикновено през есента и зимата. Интравазалната хемаглутинация на еритроцитите причинява циркулаторни нарушения, изразени с цианоза (посиняване, посивяване) на носа, устните, ушите, бузите, акроцианоза и силна болезненост на пръстите на ръцете с развитие на синдром на Raynaud. При затопляне на засегнатите участъци тези симптоми изчезват. Острите форми се характеризират с бързо настъпваща анемия и хемоглобинурия

Диагноза

Поставянето на диагнозата при автоимунните хемолитични анемии от студен или от топъл тих налага извършването на подробни изследвания, включващи най-често:

• разпит и преглед: наличие на положителна фамилна анамнеза за автоимунни или хематологично заболяване, данни от обективния преглед с доказване на първично заболяване, налична жълтеница и спленомегалия. При анемията от студен тип важно значение имат данните за посиняване или посивяване на определени кожни участъци след излагане на студ
• лабораторни изследвания: при изследване на периферна кръвна картина се доказва нормохромна анемия, наличие на еритробласти, микросфероцити, полихромни еритроцити. Острите форми протичат с левкоцитоза и олевяване (левкемоидна реакция). Тестовете за хемолиза са положителни (ретиколоцити, билирубин, серумно желязо, лактат дехидрогеназа). Понякога имунната хемолитична анемия се комбинира с имунна тромбоцитопения (синдром на Evans-Fisher)
• имунологични изследвания: точна диагноза се поставя само с имунологични изследвания. Директният тест на Coombs е положителен. С него се доказват антитела върху еритроцитната мембрана и е положителен при около 80 процента от пациентите, като отрицателният резултат не изключва имунен конфликт. При топлинните анемии се установява температурен оптимум от 37 градуса по Целзий, при които IgG антителата се активират, техния титър, наличие на циркулиращи имунни комплекси и положителна индиректна проба на Coombs. При студовите анемии се установява висок титър на студови аглутинини от клас IgM

Диференциалната диагноза на автоимунна хемолитична болест от студен и топъл тип включва всички групи автоимунни хемолитични анемии и редица вторични анемии.

Лечение и прогноза

Лечението при автоимунните хемолитични анемии от студен и топъл тип е комплексно, съобразено с индивидуалните особености на болестния процес и риска от усложнения при конкретните пациенти.

Препоръчва се избягване излагането на студ при студения тип анемии, както и отстраняване на налични известни провокатори при вторичните анемии.

Патогенетичното лечение обикновено включва приложение на кортикостероиди, кръвопреливане (трансфузия на еритроцити), при хроничните форми може да се наложи имуносупресивна терапия и плазмафереза.

Леките форми се повлияват от фолиева киселина и глюкозни разтвори, като при студовия тип разтворите трябва да са добре затоплени, за да се избегне провокирането на тежка и понякога животозастрашаваща хемолиза. Спленектомията (отстраняване на слезката) има добри резултати при първичните (идиопатични) форми и при пациенти с чести и неовладяеми хемолитични кризи.

Прогнозата при идиопатичните и при някои от симптоматичните форми е добра след овладяване на хемолитичен инцидент и след потискане на автоимунния отговор. Прогнозата е неблагоприятна при остри форми и при интравазална хемолиза. Доказан е потенциален левкозен риск.

Изображения: freepik.com