Сърповидно-клетъчна анемия с криза МКБ D57.0

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Характерни симптоми

› Усложнения

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Сърповидно-клетъчната анемия (дрепаноцитна анемия) е генетично детерминирано заболяване, което се характеризира с наличие на голямо количество хемоглобин S в еритроцитите на болния. В условия на хипоксия хемоглобин S изкристализира в дълги кристали, които придават удължена сърповидна форма на еритроцитите и повишават склонността им към хемолиза.

Заболяването е разпространено сред представители на негроидната раса главно в ендемични маларийни райони в Центрана Африка и Средиземноморието.

Причини и патогенетични особености

Етиологията и патогенезата на заболяването са свързани с първични и вторични генетични нарушения:

• промяна в първичната структура: патогенеза на сърповидно-клетъчната анемия с криза включва молекулен дефект, а именно замяната на тимин с аденин в гена за синтез на бета-глобиновата верига, в резултат на което аминокиселината глутамин на шеста позиция в бета-веригата е заменена от валин. Тази малка промяна в първичната структура на бета-веригата води до дълбоки промени в разтворимостта и стабилността на хемоглобина със склонност към полимеризация. Когато концентрацията на хемоглобин S нараства, се понижава неговата разтворимост и се увеличава вискозитета на средата. До натрупването на достатъчно количество редуциран хемоглобин S в еритроцитите не съществува промяна във формата им. Едва след това се образуват множество полимеризирани молекули
• обратимост на процеса: в началото промените във формата на еритроцитите са обратими и зависят от оксигенацията на хемоглобина. В хипоксична среда (при липса на кислород) еритроцитите придобиват сърповидна форма, а при излизане от нея възвръщат нормалния си вид на двойно вдлъбнати дискове. При многократно повтаряне на процеса, еритроцитите остават трайно със сърповидна форма, поради увреждане на еритроцитната мембрана, която става ригидна, намалява преживяемостта на еритроцитите и те лесно се разрушават, главно в слезката и кръвоносните съдове. Хроничната хемолиза на сърповидните клетки води до анемия и характерните прояви на болестта

Характерни симптоми

При хомозиготните индивиди съдържанието на хемоглобин S е между 80 и 95 процента от общия хемоглобин.

Първите прояви на заболяването започват в първите няколко месеца след раждането на детето, тъй като непосредствено след раждането все още е висока концентрацията на хемоглобин F, а съдържанието на хемоглобин S е ниско. Периодът се характеризира със синтеза на алфа и гама вериги и съвсем малко бета-вериги. Постепенното заместване на хемоглобин F с хемоглобин S дава възможност след 6-ия месец да започнат първите прояви на сърповидно-клетъчна анемия:

• анемия: основните характеристики на анемията са намаленото хемоглобиново ниво, намален хематокрит, повишен брой ретикулоцити и намалена преживяемост на еритроцитите
• забавяне на растежа: при децата се установяват нарушения в растежа и нормалното развитие, възможни са костни деформации, нарушения в половото съзряване
• болкови кризи: в клиниката на заболяването важна роля имат болковите кризи. Те се повтарят през различни интервали от време и се дължат на нарушения в микроциркулацията, водещи до микроинфаркти в костния мозък
• апластични кризи: под влияние на провокиращи агенти като пневмококови инфекции, стрептококи, хемофилус, салмонела, дефицит на желязо и фолати, дехидратация, излагане на студ, хипоксична среда и други, се стига до изостряне на хемолитичния процес. Получават се тежки апластични кризи, при които хемопоезата в костния мозък се потиска или преустановява, без да се засяга броят на левкоцитите и тромбоцитите
• промени в слезката: при деца в най-ранна възраст се получават далачни секвестрационни кризи, слезката достига огромни размери като почти изпълва целия корем, нивото на хемоглобина бързо се понижава. Може да се развие хиповолемия и процесът да завърши фатално

Усложнения

Хроничните прояви на дрепаноцитозата са следствие от периодичните съдови кризи. Съдовите кризи се дължат на запушване лумена на кръвоносните съдове от ригидните сърповидни клетки и повишения вискозитет на кръвта.

Сърповидно-клетъчната анемия с криза в дългосрочен план крие риск от развитие на различни по вид и тежест усложнения, по-характерните сред които са:

• инсулт: запушването на мозъчните съдове от сърповидните еритроцити води до инсулти с прояви на афазия, хемипарези, нарушено съзнание
• белодробна хипертония: среща се по-често с напредване на възрастта, като типични са задухът при покой и хроничната умора. Белодробните инфаркти се изявяват с бодежи и болки в гърдите с прояви на дихателна недостатъчност
• полиорганни увреждания: сърповидните клетки, блокиращи притока на кръв към органите, водят до хипоксични изменения и тежко засягане на трофичните им процеси, в резултат от което се развиват различни по вид и тежест нарушения. Най-често се засягат слезката, черният дроб, бъбреците
• слепота: засягането на съдовете по хода на зрителния анализатор в дългосрочен план води до различни зрителни нарушения с прогресия към необратима слепота
• други: възможни са склонност към формиране на конкременти в жлъчния мехур (холелитиаза), разязвявания и язви по долните крайници, дълбока венозна тромбоза, приапизъм и други
• усложнения при бременност: сърповидно-клетъчната анемия излага на риск от хипертония и склонност към формиране на съсиреци, спонтанен аборт, както и от преждевременно раждане

Диагноза

Диагнозата на сърповидно-клетъчна анемия с криза се основава на:

• разпит и физикално изследване: установяване на генетична предразположеност и близки роднини със сърповидно-клетъчна анемия или други хематологични нарушения в комбинация с характерна клинична картина, спленомегалия, костни промени
• лабораторни изследвания: установява се нормохромна, нормоцитна анемия, базофилно пунктирани еритроцити, телца на Howell-Jolly. В натривка от периферна кръв се откриват сърповидни клетки
• електрофореза на хемоглобина: има важно информативно и диагностично значение, като се доказва мутантният хемоглобин S
• пренатална диагностика: при наличие на сърповидно-клетъчна анемия при един от родителите се препоръчва амниоцентеза в ранен срок от бременността за оценка на риска за плода

Лечение и прогноза

Лечението на заболяването на сърповидно-клетъчната анемия с криза се провежда посредством:

• преливане на кръв: трансфузионната терапия е основният вид лечение, което се използва за корекция на анемичния синдром и за предотвратяване на оклузията на кръвоносните съдове. Най-често трансфузии се налагат при остри инциденти, свързани с рязко спадане на хемоглобина, като се прилагат максимално пресни еритроцитни концентрати
• лекарствена терапия: прилагат се медикаменти, които блокират превръщането на еритроцити в дрепаноцити, лекарства, които активират синтезата на хемоглобин F (например хидроксиурея), подходящи аналгетици при наличие на болков синдром, антибиотици при данни за инфекция, при нужда се назначават кортикостероиди в кратки срокове и други
• трансплантация на костен мозък: трансплантация на костен мозък или стволови клетки се прилага при част от пациентите, главно при наличие на тежки усложнения, липса на подобрение от другите лечебни мерки и наличие на подходящ донор

Прогнозата при сърповидно-клетъчна анемия с криза варира в много широки граници, като при някои пациенти кризите са чести, тежки и с висок риск от допълнителни усложнения, докато при други са периодични или инцидентни.

Изображения: freepik.com