Бета таласемия МКБ D56.1

Бета-таласемиите са група заболявания, които се дължат на количествени нарушения, засягащи бета-глобиновите вериги на хемоглобина. В резултат се нарушава синтезата на хемоглобина и развитието на еритроцитните прекурсори в костния мозък.

Етиологията на заболяването е свързана с увреждане на гените, които кодират синтезата на бета-глобиновите вериги. Гените за бета-веригите са разположени в хромозома 11. Те могат да бъдат увредени напълно или непълно. Пълното увреждане води до липса на синтез на бета-вериги и се означава като бета-нула таласемия. Непълното увреждане се характеризира със запазване на част от гена, в резултат на което могат да се синтезират малки количества бета-вериги. Състоянието се означава като бета+ таласемия.

Таласемия майор (Анемия на Cooley)

Хомозиготната бета-таласемия протича с тежка хемолитична анемия и неефективна еритропоеза. Симптоматика липсва през първите няколко месеца от живота на детето. След този период се изявяват трите основни симптома при анемията на Кулей - анемия, спленохепатомегалия и изоставане в растежа.

Анемията се характеризира с прогресивна бледост на кожата, като нивото на хемоглобина достига ниски стойности. Еритроцитите са с изразена микроцитоза и хипохромия. На препарат от периферна кръв се наблюдава анизоцитоза, пойкилоцитоза и висок процент таргетни клетки. Честа находка са еритробластите. Част от еритроцитите са с нормална преживяемост, а при други времето на полуживот е скъсено до 20-30 дни. Хемоглобинът на болните се състои предимно от HbF. Слезката при таласемия майор достига огромни размери - тя е основното място на разрушаване на еритроцитите, което задълбочава допълнително анемията. Увеличението на черния дроб се дължи на екстрамедуларната хемопоеза.

Клинично се наблюдава подуване на корема и увеличаване на коремната обиколка, тежест в ляво и дясно подребрие. Развитието на хиперспленизъм води до понижени стойности на левкоцитите и тромбоцитите. В резултат на левкопенията имунитетът на децата е потиснат и те често боледуват от инфекциозни заболявания.

Характерни за заболяването са скелетните аномалии. Типичен е куловидният череп - с удебеляване на париеталните кости и челната кост, с високо и подкопано твърдо небце, изпъкнали скули, разредени зъби, стеснени очни цепки - така се оформя картината на т.нар. монголоиден фациес. При рентгенография на костите се наблюдава изтъняване на компактата, остеопороза и напречно разположени костни гредички, които придават на черепа вид на четка - четковиден череп. Костите на китките и ходилата придобиват правоъгълна форма.

Болните са с нисък ръст и изостават в половото развитие. Пубертетът настъпва късно като при момчетата се наблюдава намалено до отсъстващо либидо при нормално протичаща сперматогенеза. При момичетата са чести менструалните нарушения под формата на олигоаменорея. Гърдите се развиват слабо. В резултат на хроничната хемолиза и на лечението с периодични хемотрансфузии в тъканите се развива хемосидероза. В състава на хемосидерина желязото е здраво свързано и може да се отдели само с участие на хелатори.

В резултат на хемосидерозата на панкреаса се стига до развитие на инсулинова резистентност, която се задълбочава с времето до захарен диабет. Засягат се и други ендокринни жлези винаги в посока на хипофункция - хипотиреоидизъм, хипокортицизъм и др. Хемосидерозата на миокарда води до хронична сърдечна недостатъчност. Често се появяват екстрасистоли или се развива AV блок. Хемосидерозата на черния дроб нарушава чернодробните функции. Потиска се синтезата на протеини и настъпва хипоалбуминемия. Нарушава се и синтезата на коагулационните фактори.

Диагнозата се поставя след снемане на анамнеза, провеждане на физикален преглед, инструментални и лабораторни изследвания.

1. Лабораторни изследвания - ниски нива на хемоглобин. Еритроцитите са микроцити, налице е анизо- и пойкилоцитоза, наличие на таргетни клетки. Повишен е серумния феритин и серумното желязо. Броят на тромбоцитите най-често е нормален, но може да се наблюдава и тромбоцитоза. Ретикулоцитите са увеличени. Установяват се повишени стойности на индиректен билирубин и увеличена активност на чернодробните трансаминази, и лактатдехидрогеназа.
В костния мозък се наблюдава нормобластна хиперплазия. Еритроцитните прекурсори са с ниско съдържание на хемоглобин.

2. Електрофореза на хемоглобина - установява се повишен фетален хемоглобин и намаление на нормалния хемоглобин А.
Диференциалната диагноза се прави с останалите бета-таласемии и желязодефицитна анемия.

Лечението на бета-таласемия майор включва:

1. Трансфузионна терапия - нейната цел е да се коригира анемията и да се потисне собствената неефективна еритропоеза. Използват се максимално пресни еритроцитни концентрати без левкоцити. Тази терапия позволява нормален растеж на детето, предотвратява хиперплазията на костния мозък и поддържа нормална сърдечна дейност.

2. Спленектомия - отлага се колкото е възможно, предвид рисковете от сепсис и други инфекциозни усложнения, които се дължат на понижения имунитет. Развитието на хиперспленизъм е индикация за спленектомия. Предприема се след навършване на 6-годишна възраст, като предварително се извършва имунизация срещу пневмококи, менингококи и хемофилус инфлуенце.

3. Трансплантация на костен мозък.

4. Желязо-хелаторна терапия - Десферал (Desferal) се прилага парентерално - мускулно или подкожно с микроперфузор в доза 30-60 mg/kg в зависимост от нивото на феритина. Ако се прибави аскорбинова киселина (vit C) желязната екскреция се повишава.

Бета-таласемия интермедия се изявява с лек анемичен синдром, който много рядко изисква лечение. Характерни са както хетерозиготни, така и хомозиготни форми. Заболяването започва след 2-годишна възраст, децата са с нормално физическо и полово развитие и запазен фертилитет. Възможни са скелетни аномалии, но по-слабо проявени. Установява се значителна спленомегалия. При болни с таласемия интермедия е повишена интестиналната резорбция на алиментарно желязо. Това води на по-късен етап до развитие на хемосидероза. Поради тази причина е уместно приложението на Desferal, както и спленектомия с цел повишаване стойностите на хемоглобина.

Прогнозата при тези болни е значително по-добра. Те достигат до 40-50-годишна възраст или повече.

Бета-таласемия минор (β-thalassaemia minor) е хетерозиготна бета-таласемия, при която клиничната симптоматика и хематологичните промени са изявени в лека степен. Липсва болестна симптоматика. Налице е лекостепенна анемия със стойности на хемоглобина около 110 g/l. Анемията е микроцитна, като се установяват таргетни форми на еритроцитите. Около 20 % от болните развиват жълтеница и спленомегалия.

Сърповидно-клетъчна бета-таласемия (Hb S/β Th) е наследствена форма на сърповидно-клетъчна болест, която засяга червените кръвни клетки. Заболяването се характеризира с нарушена синтеза на бета-глобинови вериги и формирането на аномален хемоглобин. Хората със сърповидно-клетъчна бета-таласемия имат една аномална бета-верига, βS и дефектен бета-глобинов ген - намалена синтеза на бета-глобулинови вериги (β +) или пълна липса на синтеза (β0).

Тежестта на заболяването варира, тъй като бета-таласемичния ген може да произвеждат малки количества на нормален хемоглобин. Когато се образува малко количество нормален хемоглобин (β +), се наблюдават леко изразени симптоми на сърповидно-клетъчна болест. В случаите, когато не се синтезира нормален хемоглобин (β0), клиничната проява на заболяването е идентична с тази на сърповидно-клетъчна анемия. При новородени обикновено не се наблюдават симптоми. Хемолитична анемия и вазо-оклузивни усложнения се развиват в кърмаческа или ранна детска възраст.

Всеки признак на заболяване при кърмачета със сърповидно-клетъчна болест е потенциален спешен медицински случай. Сърповидните клетки причиняват съдова оклузия, водеща до остро и хронично увреждане на тъканите. Сърповидно-клетъчни нарушения могат да причини силна болка навсякъде по тялото, но най-често в горния крайник, ръцете, гърдите, краката и стъпалата.

Най-честите усложненията при сърповидно-клетъчна бета-таласемия включват:

1. Сепсис - първият признак на инфекция може да бъде висока температура над 38,5 °C или по-голяма. Тези деца се нуждаят от незабавна медицинска помощ. Деца със сърповидно-клетъчни заболявания са чувствителни към пневмококови инфекции.

2. Остър гръден синдром - тежко състояние, причинено от инфекция и / или струпване на сърповидните червените кръвни клетки в белите дробове. Симптомите могат да включват задух, кашлица и болки в гърдите.

3. Синдром ръка и крак - болезнено подуване на ръцете и краката, причинено от тежка съдова оклузия.

4. Секвестрационна далачна криза - ранните признаци включват бледност, увеличен далак и болки в корема поради натрупване на сърповидните клетки в далака. Това усложнение може да доведе до колапс на кръвообращението и шок с внезапно настъпване на смърт, ако не се разпознае и се лекува незабавно.

5. Апластична криза - костният мозък временно спира да произвежда червени кръвни клетки, което води до тежка анемия. Детето може да изглеждат бледи, уморени и по-малко активни от обичайното.

6. Инсулт - церебрална съдова оклузия, причинена от сърповидните клетки. Състоянието може да засегне дори много малки деца. Всяка загуба на съзнание или слабост в крайниците трябва да бъде своевременно оценена.

7. Болезнени епизоди - болката при сърповидно-клетъчни нарушения е остра и може да бъде доста тежка, дори много малки деца могат да се нуждаят от медикаменти за облекчаване на болката.

Диагностицирането на бета-таласемия минор се основава на:

1. Липсват клинични данни и трябва да се проведе насочено изследване, за да се докаже заболяването.

2. Лабораторните изследвания включват периферна кръвна картина с морфология на еритроцитите. Открива се микроцитна, хипохромна анемия, базофилно пунктирани еритроцити са с различна форма (пойкилоцитоза) и малък процент таргетни еритроцити.

3. Електрофоретичното изследване на хемоглобина е с най-голяма диагностична стойност. Доказва се увеличение на хемоглобин-А2 на 4 % и на хемоглобин F над 5 %.

Диференциалната диагноза се прави с хомозиготна бета-таласемия, желязодефицитна анемия. При леките форми не се налага лечение. Ако е налице хемолитична анемия, се провежда симптоматично лечение с витамини и преливане на еритроцитна маса.

Прогнозата е добра и трудоспособността е запазена. Заболяването се предава по наследство, което налага генетична консултация.