Бета таласемия МКБ D56.1

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Характерни симптоми

› Усложнения

› Диагноза

› Лечение при бета таласемия

Въведение

Бета-таласемиите са група заболявания, които се дължат на количествени нарушения, засягащи бета-глобиновите вериги на хемоглобина. В резултат се нарушава синтезата на хемоглобина и развитието на еритроцитните прекурсори в костния мозък.

Причини и патогенетични особености

Етиологията на заболяването е свързана с увреждане на гените, които кодират синтезата на бета-глобиновите вериги. Гените за бета-веригите са разположени в хромозома 11. Те могат да бъдат увредени напълно или частично. Пълното увреждане води до липса на синтез на бета-вериги и се означава като бета-нула таласемия.

Частичното увреждане се характеризира със запазване на част от гена, в резултат на което могат да се синтезират малки количества бета-вериги.

В зависимост от вида, тежестта и особеностите на увреждането се различават няколко основни форми на бета таласемия:

• бета-таласемия минор: хетерозиготна бета-таласемия, при която клиничната симптоматика и хематологичните промени са изявени в лека степен, но може и да липсват. Анемията е микроцитна, като се установяват таргетни форми на еритроцитите. Около 20 процента от болните развиват жълтеница и спленомегалия
• бета-таласемия интермедия: междинна форма, която се изявява с лек анемичен синдром, който много рядко изисква лечение. Характерни са както хетерозиготни, така и хомозиготни форми. Заболяването започва след две годишна възраст, като децата са с нормално физическо и полово развитие и запазен фертилитет. Възможни са скелетни аномалии, но по-слабо проявени. При болни с таласемия интермедия е повишена интестиналната резорбция на алиментарно желязо, което води на по-късен етап до развитие на хемосидероза
• бета таласемия майор (анемия на Cooley): нарича се още средиземноморска анемия, като представлява тежко протичаща хомозиготна форма на бета таласемия, при която се унаследяват мутации и в двата гена, кодиращи бета веригите на хемоглобина. Тази форма се отличава с най-тежко протичане и развитие на широка гама от клинични признаци
• сърповидно-клетъчна бета-таласемия: представлява наследствена форма на сърповидно-клетъчна болест, която засяга червените кръвни клетки. Заболяването се характеризира с нарушена синтеза на бета-глобинови вериги и формирането на анормален хемоглобин. Тежестта на заболяването варира, тъй като бета-таласемичният ген може да произвежда малки количества нормален хемоглобин. Когато се образува малко количество нормален хемоглобин, се наблюдават леко изразени симптоми на сърповидно-клетъчна болест, а когато не се синтезира нормален хемоглобин, клиничната проява на заболяването е идентична с тази на сърповидно-клетъчна анемия

Характерни симптоми

Хетерозиготните форми на бета таласемия протичат сравнително леко, като доминират характерните за анемичния синдром прояви.

Хомозиготната бета-таласемия протича с тежка хемолитична анемия и неефективна еритропоеза.

Симптоматика липсва през първите няколко месеца от живота на детето, като след този период се изявяват трите основни симптома, включващи анемия, спленохепатомегалия и изоставане в растежа:

• анемия: анемията се характеризира с прогресивна бледост на кожата, като нивото на хемоглобина достига ниски стойности
• хепатоспленомегалия: слезката е основното място на разрушаване на еритроцитите, като при таласемия майор достига до огромни размери. Увеличението на черния дроб се дължи на екстрамедуларната хемопоеза. Клинично се наблюдава подуване на корема и увеличаване на коремната обиколка, тежест в ляво и дясно подребрие. Развитието на хиперспленизъм води до понижени стойности на левкоцитите и тромбоцитите. В резултат на левкопенията имунитетът на децата е потиснат и те често боледуват от инфекциозни заболявания
• скелетни аномалии: типичен е куловидният череп с удебеляване на париеталните кости и челната кост, с високо и подкопано твърдо небце, изпъкнали скули, разредени зъби, стеснени очни цепки, като това оформя картината на така наречения монголоиден фациес. При рентгенография на костите се наблюдава изтъняване на компактата, остеопороза и напречно разположени костни гредички, които придават на черепа вид на четка
• изоставане в растежа и развитието: болните са с нисък ръст и изостават в половото развитие. Пубертетът настъпва късно като при момчетата се наблюдава намалено до отсъстващо либидо при нормално протичаща сперматогенеза. При момичетата са чести менструалните нарушения под формата на олигоаменорея
• ендокринни нарушения: в резултат на хроничната хемолиза и на лечението с периодични хемотрансфузии в тъканите се развива хемосидероза. В резултат на хемосидерозата на панкреаса се стига до развитие на инсулинова резистентност, която се задълбочава с времето до захарен диабет. Засягат се и други ендокринни жлези винаги в посока на хипофункция (хипотиреоидизъм, хипокортицизъм и други)

Усложнения

Сред възможните усложнения в хода на прогресията при бета-таласемия се включват:

• костни деформации: липсата на ранно лечение крие риск от развитие на скелетни аномалии и деформации
• чести инфекции: пациентите с бета таласемия са предразположени към често боледуване, включително и от банални инфекции с вирусна или бактериална етиология
• сепсис: първият признак на инфекция може да бъде висока температура, като е налице склонност към генерализиране и разпространение по кръвен път с развитие на сепсис и шок
• секвестрационна криза на слезката: ранните признаци включват бледост, спленомегалия и болки в корема, с последващо развитие на колапс на кръвообращението и шок с внезапен летален изход при липса на своевременни мерки
• апластична криза: костният мозък временно спира да произвежда червени кръвни клетки, което води до тежка анемия със значително влошаване на общото състояние
• други: възможни са тежки неврологични нарушения, включително инсулт, болезнено подуване на крайниците, развитие на диабет при увреждане на панкреаса и други

Диагноза

Диагнозата при различните форми на бета таласемия се поставя въз основа на следните методики:

• анамнеза и физикални находки: особено важна е фамилната анамнеза, като при данни за наличие на таласемия у единия или и двамата родители диагнозата е високо вероятна. Физикалните находки варират в зависимост от вида и тежестта на бета таласемията
• лабораторни изследвания: установяват се ниски нива на хемоглобин. Еритроцитите са микроцитни, налице е анизоцитоза и пойкилоцитоза, наличие на таргетни клетки. Повишен е серумният феритин и серумното желязо. Броят на тромбоцитите най-често е нормален, но може да се наблюдава и тромбоцитоза. Ретикулоцитите са увеличени. Установяват се повишени стойности на индиректен билирубин и увеличена активност на чернодробните трансаминази и лактатдехидрогеназа
• изследване на костен мозък: в костния мозък се наблюдава нормобластна хиперплазия, а еритроцитните прекурсори са с ниско съдържание на хемоглобин
• електрофореза на хемоглобина: повишен фетален хемоглобин и намаление на нормалния хемоглобин А
• пренатална диагностика: хорионбиопсия около 11-та гестационна седмица или амниоцентеза около 16-та гестационна седмица може да подпомогне установяването на бета таласемия при наличие на носителство или заболяване при двамата родители и висок риск за плода

Диференциалната диагноза налага различаване на отделните форми на бета-таласемия една от друга, алфа таласемия, както и желязодефицитна анемия.

Лечение при бета таласемия

Лечението при клинично проявените форми на бета-таласемия е комплексно, съобразено с тежестта и особеностите на болестния процес при конкретния пациент, като най-често включва:

• хемотрансфузия: нейната цел е да се коригира анемията и да се потисне собствената неефективна еритропоеза. Използват се максимално пресни еритроцитни концентрати без левкоцити. Тази терапия позволява нормален растеж на детето, предотвратява хиперплазията на костния мозък и поддържа нормална сърдечна дейност
• спленектомия: отстраняване на слезката може да се предприеме като терапевтична опция след навършване на определена възраст и извършване на активна имунизация срещу пневмококи, менингококи и хемофилус с цел превенция на тежки инфекции и сепсис. Основната индикация за спленектомия е тежка форма на таласемия и хиперспленизъм
• трансплантация на костен мозък: трансплантация на костен мозък или на стволови клетки с провеждане на съответната терапия за намаляване риска от усложнения и реакция на отхвърляне може да доведе до задоволителни резултати при част от пациентите
• хелатотерапия: за отстраняване на натрупаното в организма излишно желязо често се назначава хелатираща терапия с дефероксамин, деферпирон и други. Допълнително се прилага и витамин С, за да се ускори елиминирането на излишното желязо с урината

Изображения: freepik.com