Витамин B12-недоимъчна анемия, причинена от избирателно нарушаване на усвояването на витамин B12 при хранене МКБ D51.1

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Характерни симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Витамин B12-недоимъчна анемия, причинена от избирателно нарушаване на усвояването на витамин B12 при хранене, известна още като синдром на Имерслунг-Гресбек (Imerslund-Gr?sbeck) е много рядко наследствено заболяване, което се предава по автозомно-рецесивен начин и се характеризира с дефицит на витамин В12, вследствие на нарушена резорбция на витамина и обикновено води до развитие на мегалобластна анемия.

Мегалобластната анемия се появява в детството и се повлиява от лечение с витамин В12, включен парентерално. Леката протеинурия (белтък в урината) е често срещана, но невинаги е проявена. Неврологичните симптоми са характерни за недостиг на кобаламин, но се наблюдават рядко. 

Причини и патогенетични особености

Етиологията на заболяването включва нарушение на резорбция на витамин B12. При физиологични условия чревната резорбция на витамин B12 включва няколко етапа и нарушения във всеки от тях може да доведе до малабсорбцията му, последван от недостиг на кобаламин в организма.

В стомаха витаминът се освобождава от храната посредством храносмилателните ензими и впоследствие се свързва с гликопротеин хаптокорин, който се намира в левкоцитите, слюнката и други телесни секрети. В тънките черва, промяната в рН на чревното съдържимо и действия на панкреасните ензими разрушават връзката на витамин B12 и хаптокорин. Витамин B12 се свързва с интринзик фактор, секретиран от стомашната лигавица. Комплексът кобаламин-интринзик фактор се свързва с рецептори на чревни епителни клетки в дисталния отдел на тънките черва, в присъствие на калциеви йони.

Впоследствие, витаминът се освобождава и се свързва с транскобаламин. Комплексът кобаламин-транскобаламин постъпва в кръвта и се доставя до тъканите, като се свързва със специфични клетъчни рецептори.

От патофизиологична гледна точка, витамин B12-недоимъчна анемия, причинена от избирателно нарушаване на усвояването на витамин B12 при хранене, се развива поради селективно смущение в транспорта на витамин В12 през чревната стена. Теоретично, подобно състояние може да бъде причинено от недостатъчност на някой от компонентите в процеса, като наименованието селективна витамин В12 малабсорбция с протеинурия е използвано за първи път, за да опише състоянието, докладвано във Финландия през 1960 година.

Клинично проучване установява мутации в два различни гена, а именно ген CUBN в хромозома 10 и ген AMN в хромозома 14. Мутациите нарушават синтезата на протеини, участващи в ендоцитозата през клетъчната мембрана на ентероцитите. 

Характерни симптоми

Клинично, възрастта на пациентите, при които се диагностицира витамин B12-недоимъчна анемия, причинена от избирателно нарушаване на усвояването на витамин B12 при хранене, варира от няколко месеца до около четиринадесет години.

При пациентите обикновено се наблюдават неспецифични здравословни проблеми като изоставане на растежа и развитието, повтарящи се стомашно-чревни или респираторни инфекции, бледост и отпадналост. Типичните черти на мегалобластна анемия могат да се наблюдават едновременно с неврологични симптоми.

Мегалобластната анемия се дължи на неефективна еритропоеза (образуване на еритроцити) поради разрушаване на мегалобластите и еритробластите в костния мозък и на еритроцитите в костния мозък.

Типичните клинични прояви на мегалобластна анемия включват:

• субективни оплаквания: отпадналост, лесно настъпване на умора, главоболие, задух, намален апетит, диарии, мускулна слабост, неврози, раздразнителност
• обективни промени: блед, сламеножълт цвят на кожата, субиктер на склерите (леко пожълтяване на очите), повишаване на телесната температура, учестена сърдечна дейност. Протеинурия (белтък в урината) се развива често при синдром на Имерслунг-Гресбек, но невинаги. Протеинурията не е типична гломерулна, нито типична тубуларна, като проучвания установяват, че при правилно лекувани пациенти, протеинурията персистира години наред, без видима промяна и бъбречната функция не се влошава

Диагноза

Диагнозата се поставя след снемане на анамнестични данни, провеждане на физикален преглед, лабораторни и инструментални изследвания. На практика, отправна клинична точка е откриване на макроцитна и/или мегалобластна анемия и евентуално протеинурия при деца в увредено общо състояние, които се подлага на лабораторни тестове.

Диагностичният подход за доказване на витамин B12-недоимъчна анемия, причинена от избирателно нарушаване на усвояването на витамин B12 при хранене, включва откриване на съществуващ недостиг на кобаламин, доказване на нарушената резорбция на витамин B12, изключване на други известни причини за малабсорбция на витамин В12.

Най-често се назначават:

• изследване на кръв: лабораторните изследвания установяват макроцитна и мегалобластна анемия чрез анализ на периферна кръв и костен мозък. Установява се ниски стойности на хемоглобин, панцитопения, увеличаване размера на червените кръвни клетки, типични морфологични промени в червените и бели кръвни клетки, тромбоцитите и техните прекурсори
• изследване на костен мозък: миелограмата помага да се изключат злокачествени заболявания и други състояния, които могат да причинят мегалобластна анемия
• образни и инструментални изследвания: при необходимост може да се наложи извършване на ендоскопия с или без биопсия

Лечение и прогноза

Лечението се провежда както при истинска пернициозна анемия с необходимост от заместителна терапия с витамин В12 през целия живот. Първоначално се стартира с парентерална терапия, а при стабилизиране на състоянието се преминава към перорална терапия.

При правилно провеждане на лечение с витамин В12 прогнозата на заболяването е много добра, като симптомите отшумяват, а протеинурията не се увеличава с времето и бъбречна функция не се влошава.

Изображения: freepik.com