Карцином in situ на ендометриум МКБ D07.0

Към преканцерозните състояния на ендометриума, включени в МКБ D07.0 Карцином in situ на ендометриум, спадат: ендометриална интраепителна неоплазия (Endometrial Intraepithelial Neoplasia — EIN) и серозен интраепителен карцином (serous intraepithelial carcinoma — SIC).

In situ карциномите са ранен етап в развитието на рак, при който няма навлизане на туморни клетки в околните тъкани, откъдето идва и името на този етап от развитието на карциномите — in situ (на латински "на място")
Стената на матката е изградена от серозна обвивка, мускулатура и лигавица.

Анатомия

Лигавицата — tunica mucosa (ендометриум), е покрита с еднореден цилиндричен епител. Чрез своята lamina propria тя е свързана здраво с мускулатурата, тъй като подлигавичен слой липсва и поради това повърхността на маточната лигавица е гладка. По нея се отварят множество прости тръбести жлези.

Повече информация за анатомията на матката може да намерите при:

Анатомия на матка (uterus)

Предраковите заболявания се срещат най-често при жени в менопаузата.

Функционалният (най-вътрешният и повърхностен слой на маточната лигавица) слой се обновява на всеки 28 дни. За да се реализират канцерогенни влияния, трябва да бъдат атакувани клетките от базалния слой на ендометриума.

Два вида ендометриални карциноми се развиват от две различни преканцерози (предракови състояния): тип I — ендометроиден карцином — се развива от ендометриална интраепителна неоплазия, докато тип II произлиза най-вероятно от серозния интраепителен карцином.

Ендометриална интраепителна неоплазия (Endometrial Intraepithelial Neoplasia — EIN):

Ендометриалната интраепителна неоплазия представлява преканцерозна лезия (поражение) на лигавицата на матката, която предразполага към ендометроиден аденокарцином. EIN се състои от колекция от необичайни клетки на ендометриума, произтичащи от жлези, които покриват матката, с тенденция за прогресиране до най-често срещаната форма на рак на матката — ендометриален аденокарцином, ендометроиден тип.

Ендометриалните интраепителни неоплазии са открити чрез комбинация от молекулярни, хистологични и клинични изследвания, започнали през 90-те години, осигуряващи многостранно охарактеризиране на това заболяване.
Тези неоплазми (новообразувания) са подклас на по-голяма смесена група от лезии, които преди са били наречени "ендометриална хиперплазия". Диагностичната схема при EIN е предназначена да замени предишната класификация, дефинирана от Световната здравна организация (СЗО) през 1994 година.

Новата класификация включва две категории:

1. доброкачествени (доброкачествена ендометриална хиперплазия)
2. премалигнени (предракови) класове, в съответствие с тяхното развитие и клинично поведение.

EIN не трябва да се бърка със серозен интраепителен карцином, който е ранен етап в развитието на различен тип тумор, известен като папиларен серозен аденокарцином, който се развива на същото място в матката.

Причини за развитие и рискови фактори

EIN се развива най-често около 52-годишна възраст, в сравнения с 61 години за карцином. Срокът и вероятността за развитие на рак от ендометриална интраепителна неоплазия обаче не са постоянни сред всички жени. Някои случаи на EIN са открити за пръв път като остатъчно премалигнено заболяване при жени, които вече имат карцином, докато при други случаи лезиите изчезват напълно и никога не водят до рак. Ето защо ползите и рисковете при лечението трябва да се индивидуализират за всеки пациент.

Рисковете фактори за развитие на EIN и на ендометриален карцином, ендометроиден тип включват:

• излагане на естрогени, без противоположно действие на прогестини;
• затлъстяване;
• диабет, както и редки наследствени заболявания (например наследствен неполипозен колоректален рак).

Защитните фактори включват използване на комбинирани орални (през устата) контрацептиви (ниски дози естроген и прогестерон), както и вътрематочни противозачатъчни средства.

EIN показва всички характеристики и поведение на предраковите промени.

Патогенеза

Предраковите особености на EIN включват клетки, които са генетично различни от нормалните и от злокачествените тъкани, като имат отличителен вид под светлинен микроскоп. EIN клетките вече са неопластични, демонстрирайки моноклонален модел на растеж и клонално разпределени мутации. Прогресирането на ендометриалната интраепителна неоплазия до карцином, т.е. превръщането на доброкачествен тумор в злокачествен, се осъществява чрез развитието на допълнителни мутации и е придружено от промяна в развитието, характеризиращо се със способността да се инвазират (навлязат в) околните тъкани и метастазиране към близки и далечни области.

Диагноза

Няма специфични биологични маркери, които да са напълно информативни при разпознаването на EIN. При около 2/3 от EIN лезиите е инактивиран тумор-супресорен ген - PTEN, което може да се види чрез специално тъканно оцветяване, приложено при хистологичните изследвания и познато като PTEN имунохистохимия, при което кафявият PTEN протеин отсъства в множеството тубуларни жлези, които изграждат EIN лезиите.

Диагнозата на ендометриалните интраепителни неоплазми е от клинично значение, поради повишения риск от съпътстващ (около 39% от жените с EIN биват диагностицирани с рак в рамките на една година) или бъдещ (в дългосрочен план рискът от ендометриален рак е 45 пъти по-голям за жена с EIN, в сравнение с пациентка с доброкачествена ендометриална хистология) ендометриален рак.

Критичният момент в диагнозата на EIN е разграничаването на доброкачествените състояния (например доброкачествена ендометриална хиперплазия) от карцином.

Диагнозата се поставя чрез изследване на тъканни срезове на ендометриума след оцветяването им (с хематоксилин и еозин). Диагностичните критерии при EIN включват:

1. архитектура — жлезната площ надвишава тази на стромата (опорна структура на даден орган), обикновено в локализирана област;
2. цитологични (клетъчни) промени;
3. размер, по-голям от 1мм — минималният линеен размер трябва да надвишава 1мм. По-малките лезии имат неизвестно развитие;
4. изключване на подобни състояния — полипи, кистична атрофия и др.;
5. изключване на рак - карцином следва да се диагностицира, ако: жлезите са лабиринтоподобни и разпръснати, има солидни зони с епителен растеж или са налице множество свързвания или решетовидни области;

Вторият вид преканцероза, включена в МКБ D07.0 Карцином in situ на ендометриум, е:

Серозен интраепителен карцином (serous intraepithelial carcinoma - SIC):

Серозният интраепителен карцином на ендометриума проявява много висока степен на ядрен атипизъм. Наблюдава се дехисценция (раздалечаване) на клетките. SIC обхваща и жлезите, с образуване на множество митотични (митоза - вид клетъчно делене) структури.

Патогенеза

Серозният интраепителен карцином се характеризира със значителна ядрена атипия, подобна на тази при инвазивния папиларно-серозен карцином на ендометриума. Налице е липса на ядрена ориентираност и полярност. Ядрата се натрупват в решетовидна/псевдопапиларна структура, придавайки на жлезата сложна архитектура.

Ядрата проявяват вариации в размера и формата, а освен това са и хиперхромни (с по-наситено оцветяване), с припокриващи се с видими нуклеоли.

SIC представлява in situ етап в развитието на инвазивния папиларно-серозен (тип II) аденокарцином на ендометриума, като се смята, че SIC придружава, а не предхожда инвазивния аденокарцином на ендометриума. Лезията се характеризира с обширни метастази, без доказателства за навлизане в миометриума (мускулният слой на матката).

Тип I ендометроиден карцином е свързан с продължително въздействие на естроген и удебелена ендометриална сянка при изследване с ултразвук.
Обратно на това, серозният ендометриален карцином тип II е естроген-зависим, свързан с атрофия на ендометриума. Тип II се представя като високостепенна агресивна лезия, със значително по-лоша прогноза от тип I карциномите.

Въпреки че пътят на онкогенезата все още не е ясно установен за тип II ендометриалните карциноми, установени са "прекурсорни" поражения, които проявяват цитогенетични аберации (отклонения в развитието или растежа на клетките), характерни за тип II карциноми, като: p53 мутации, увеличаване на Ki-67 и LOH с няколко хромозомни локуси като 17p и 1p. Тези прекурсорни поражения включват серозния интраепителен карцином на ендометриума и серозната жлезиста дисплазия на ендометриума.

Тези лезии се характеризират с перитонеално (перитонеум - серозната ципа, покриваща стените на вътрешните органи и коремната кухина) разпространение и метастази, въпреки липсата на инвазия в миометриума. Ето защо може да е необходимо подходящо стадиране, въпреки че миометриума изглежда незасегнат.

Заглавно изображение: www.glowm.com