Тумор на Burkitt МКБ C83.7

› Въведение

› Епидемиология

› Етиология

› Стадиране

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Тумор на Бъркит(Burkitt lymphoma) представлява злокачествено новообразувание на лимфната система от групата на неходжкиновите лимфоми, открито и именувано на д-р Денис Бъркит - хирург, работил в Уганда, където забелязва голям брой деца, засегнати от бързорастящи челюстни тумори в маларийни ендемични райони. Общият процент на излекувани от лимфом на Бъркит в развитите страни е до 90%, докато той прогресивно намалява в страните с ниски доходи. Клинично лимфомът на Бъркит се характеризира като ендемичен, спорадичен и свързан с имунен дефицит.

Епидемиология

Лимфомът на Бъркит в световен мащаб се счита за ендемичен в определени райони на екваториална Африка и други тропически райони. Честотата на тези ендемични заболявания е 100 случая на 1 000 000 души. Ендемичната форма на заболяването се среща най-често при деца на възраст между 4-7 години. Извън тази група, възрастните със спорадична форма са на възраст под 35 години. В обобщение може да се направи заключението, че туморът на Бъркит се среща предимно при деца, а съответно диагностицирането му при възрастни е необичайно и се свързва с по-лоша прогноза.

Етиология

Причините и точните патогенетични механизми, поради които възниква туморът на Бъркит, са неизвестни. Има няколко теории, които се предлагат за изясняване етиологията и патогенезата на заболяването:

• Епщайн-Бар вирусна инфекция и маларийни инфекции
• Генетични мутации - свързват се  с дисрегулация и транслокация на c-myc гена на хромозома 8

Патоморфологичните особености при това състояние включват дифузно разрастване на лимфобласти с базофилна, вакуолизирана цитоплазма, в която се намират множество макрофаги с остатъци от ядра. Тази микроскопска картина често се оприличава като "звездно небе".

Стадиране

Когато засягането на костния мозък е повече от 25% се говори за левкемия на Бъркит, а при повечето пациенти се наблюдават нодални или екстранодални маси, като за тях са предложени различни системи за стадиране както следва:

1. Система за стадиране на St.Jude/Murphy(деца):

• Стадий I – Единичен нодален или екстранодален тумор, с изкл. на медиастинум или корем, или екстранодален тумор с регионално засягане на възли от същата страна на диафрагмата
• Стадий II – Единичен екстранодален тумор с регионално засягане на лимфните възли от една и съща страна на диафрагмата(2 или повече възлови области или два единични екстранодални тумора, с или без регионално засягане на лимфните възли) или първично огнище в СЧТ с или без засягане на мезентериалния възел
• Стадий III – Тумор от двете страни на диафрагмата (две или повече възлови области или два единични екстранодални тумора), всички първични интраторакални тумори;
• Стадий IV – всичко горепосочено със засягане на ЦНС или костен мозък

2. Система на Murphy(възрастен):

• Стадий I – единично възлово или екстранодално място, с изкл. на медиастинум или корем
• Стадий II – 2 или повече възлови области от едната страна на диафрагмата
• Стадий IIR – напълно резектабилна формация
• Стадий III – 2 или повече възлови области на противоположните страни на диафрагмата или първичен интраторакален тумор, параспинални или епидурални тумори, обширно интраабдоминално засягане
• Стадий IIIA – напълно неоперабилна формация в коремната кухина
• Стадий IIIB – мултиорганно интраабдоминално засягане
• Стадий IV – засягане на ЦНС или костен мозък

За благоприятни се считат стадии I и IIR.

3. Система на An Arbor(възрастен):

• Стадий I – единично възлово или екстранодално място
• Стадий II – 2 или повече възлови области от едната страна на диафрагмата или локализирано засягане на извънлимфно място и едно или повече места от една и съща страна на диафрагмата
• Стадий III – 2 или повече възлови области на противоположни страни на диафрагмата, които могат да включват засягане на слезката или локализирано засягане на екстранодално място
• Стадий IV – дифузно или дисеминирано засягане на едно или повече извънлимфни места или два единични екстранодални тумора на противоположните страни на диафрагмата

За благоприятни се считат стадии I, II и III.

Клинична картина

Основен симптом при лимфомът на Бъркит е наличието на солидна туморна маса в областта на челюстта и шията. Друга клинична симптоматика, с която се манифестира заболяването, се свързва с наличието на:

• Фебрилитет
• Коремна болка
• Наличие на асцит
• Гадене, повръщане, загуба на апетит
• Гастро-интестинално кървене
• Хепатоспленомегалия
• Петехии, екхимози
• Менинго-радикулярен синдром
• Неболезнена лимфаденопатия, като е по-честа при възрастни, отколкото при деца

Диагноза

Диагнозата трябва да се постави бързо поради прогресивният растеж на тумора. Тя се основава на физикалната находка у пациента, анамнестични данни за посещение на ендемични маларийни райони, както и хистопатологична диагноза на базата на биопсия от лимфен възел. Рядко лапароскопията може да има диагностична и терапевтична стойност. Други изследвания, които се правят в хода на диагностиката на заболяването, са FDG-PET/CT или само СТ на гръден кош, корем и/или таз, цитология на церебро-спинална течност, изследване на ЛДХ и други.

Диференциална диагноза може да се направи с:

• Дифузен В-клетъчен лимфом
• В-клетъчна остра лимфобластна левкемия
• Високостепенен фоликуларен лимфом
• Тумор на Wilms
• Мантелноклетъчен лимфом
• Невробластом

Лечение

Лечението се започва в рамките на 48 часа след диагностицирането му, без да се отлага лицето за допълнителни изследвания. Основен терапевтичен подход в лечението на заболяването остава химиотерапията с утвърдени режими и протоколи, а хирургичното лечение и лъчевата терапия не играят особена роля при лечението на тумор на Бъркит. Ефектът на химиотерапията е пряко зависим от темпа на растеж на формацията, както и от времето на диагностициране. При бързо растящи тумори, какъвто е лимфомът на Бъркит, реакцията се проявява по-бързо в сравнение с бавнорастящите тумори. Този бърз отговор към химиотерапията може да бъде опасен за пациента, тъй като може да се наблюдава синдром на туморен разпад. Поради риска от интратекално разпространение на процеса и повявата на лимфоматозен менингит паралелно със системната химиотерапия се прилагат метотрексат или преднизолон. Групата на утвърдените за лечение на тумор на Бъркит химиотерапевтици са:

• Циклофосфамид
• Ифосфамид
• Доксорубицин
• Ритуксимаб
• Цитарабин

Хемотрансфузии се прилагат според клиничните данни за анемия и тромбоцитопения, като всички кръвни продукти са облъчени предварително. Поддържа се адекватна хидратация на индивида с инфузионни разтвори, както и проследяване на диурезата.

Прогноза

Прогнозата на заболяването зависи от клинични и хистопатологичния стадий на заболяването, но цялостно по-младата възраст се свързва с по-добра прогноза на заболяването. Слабият отговор към циклофосфамид, винкристин, преднизолон, е лош прогностичен белег, както и симптоми от страна на ЦНС при манифестиране на заболяването и високи нива на ЛДХ 2 и повече пъти над нормалните стойности.

Изображения: CoRus13, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons; Mike Blyth, CC BY-SA 2.5, via Wikimedia Commons;