Хламидиен лимфогранулом (венеричен) МКБ A55

Хламидийният лимфогранулом (Lymphogranuloma venereum, LV) е инфекциозно заболяване, което се предава изключително по полов път и протича с увеличение на лимфните възли. Познато е още като болест на Nicolas-Favre, lymphogranuloma inguinale, четвъртата венерическа болест, климатичен или тропически бубон, поради характерната си клинична изява.

Заболяването е разпространено повсеместно, но се среща най-често в страни с тропически и субтропически климат - Африка, Югоизточна Азия, Индия, Южна Америка.

В някои области с широко разпространение на заразата се откриват и здрави заразоносители, основно жени и хомосексуалисти, но е трудно да се установи категорично дали тези носители са преболедували инфекцията, тъй като използваната серологична реакция РСК не е специфична за щамовете на хламидийната лимфогранулома, а се позитивира и при пситакозата и трахомните щамове на хламидиите. Единствен точен и категоричен критерий е изолирането на етиологичния агент по някой от основните вирусологични методи или неговото директно наблюдение.

Хламидиен лимфогранулом (венеричен) се причинява от Chlamydia trachomatis (серотипове L1, L2, L3), които съществено се различават от хламидиите, причиняващи трахома (серотипове A, B, C) и хламидийния уретрит (серотипове D-K).

Инкубационният период варира между 7 и 30 дни, а в някои случаи и повече.

В клиничното протичане на заболяването се наблюдават три стадия:

• първичен стадий - измененията са локализирани най-вече в гениталната област
• вторичен стадий - придружава се от засягане на гениталните лимфни възли
• третичен стадий - късни аноректални изменения и поява на цикатризиращи процеси в гениталната област

Първичният стадий започва непосредствено след изтичане на инкубационния период. При мъжете се наблюдават папулозни или херпетиформени кожни лезии, разположени по пениса или по-често по гланса, но могат да се открият и перианално или в самия ректум (при хомосексуалисти). При жените се наблюдават бързопреходни неболезнени папули, везикули или ерозии, разположени по големите или малките срамни устни, влагалището и влагалищната част на маточната шийка. При извънгенитално заразяване лезии могат да се появят по устните, по фаринкса или кожата на пръстите. Първичните лезии преминават най-често спонтанно. Първичните прояви при хламидийния лимфогранулом са леки и не предизвикват безпокойство сред болните.

След различно дълъг период от време, през който заразените нямат никакви оплаквания ("светъл период", който може да продължи от няколко седмици до няколко месеца) болните развиват прояви, характерни за вторичния период. Наблюдава се ингвинална лимфаденопатия - ингвинален лимфогранулом и се среща по-често при мъжете. Ингвинална лимфаденопатия се развива само у жени, при които е засегната долната част на влагалището или външните полови органи. Обикновено лимфаденопатията е едностранна. В началото се развива болезнено уплътнение на една или няколко групи лимфни възли в ингвиналната област. В този етап може да настъпи спонтанно излекуване и резорбиране на лимфаденопатията, но по-често засегнатите лимфни възли некротизират и се образуват абсцеси, които се отварят навън. Съдържанието на абсцесите представлява казеозно-гнойна материя, примесена с кръв. Зарастването им протича много бавно, може да продължи месеци, дори години. При зарастване се образуват груби страствания и белези. Засягането на дълбоките лимфни възли (по-често при жените) води до образуване на абсцеси в малкия таз, което е сериозно усложнение. При екстрагенитално засягане (на пръстите на ръцете или устата) може да се наблюдава аксиларна или шийна лимфаденопатия. По време на вторичния стадий могат да се наблюдават фебрилитет, главоболие, позиви за повръщане, миалгия и анорексия.

Третият стадий на болестта на Durant-Nicolas-Favre се означава като ано-ректален синдром. При него настъпва промяна в засегнатите органи - появява се проктит, перинални абсцеси, ръбцови шварти, фистули с изтичане на разпадна материя от тях. Тези поражения се наблюдават по-често при жените. При хомосексуалистите болшинството от проктитите са последица от анални сексуални контакти с пряко попадане на причинителя в ректума. Най-честите оплаквания при развиващ се проктит са нарушения в режима на дефекация, отделяне на кръв и гной при дефекация или дори спонтанно. При ректография се установява зърниста и оточна лигавица на дебелото черво с петехиални кръвоизливи.

При прогресиране на заболяването се появяват повърхностни язви и полипоидни образувания. Без лечение болестта напредва и проктита се усложнява с образуване на фиброзна тъкан и след месеци или години повечето болни са с ръбци, келоиди и фистули, като най-неприятни и трудни за лечение са перианалните абсцеси и периректалните фистули, което води до сериозни смущения в дефекацията. Обтурацията на лимфната система води до елефантиазни разраствания, а също и до поява на язви по перинеума, фистулизация на дълбоките абсцеси, разположени в глутеалната област и перинеума. Тази клинична картина е известна като естиомен - estiomen genitoanorectale и прогнозата й е сериозна. Много редки изяви са менингит, артрит, синовиит, миокардит, пневмонии.

Прогнозата обикновено е благоприятна по отношение на живота, а преболедувалите придобиват траен имунитет. При нелекуваните пациенти се наблюдава вторична анемия, изтощение и сепсис. Допуска се възможността на основата на аноректалния синдром да се развие адено- или плоскоклетъчен карцином.

Най-голямо значение за поставяне на диагнозата има изолирането на Chlamydia trachomatis, серотип L (L1, L2, L3) в клетъчни култури. Материалът за изследване се взема от мястото на патологичния процес и може да бъде течен аспират от увеличен лимфен възел, уретрален материал (епителни клетки), намазка от повърхността на микрошанкър, ако има такъв, биопсия. Използват се различни техники - оцветяване по Giemsa, имунофлуоресцентни и имуноензимни методи. Реакция на свързване на комплемента (РСК) е слабо специфична, тъй като използваният в нея липополизахариден антиген е общ за всички видове Chlamydia. Когато резултата от РСК е положителен, трябва да се прецени има ли съответствие с клиничната симптоматика, дали не се касае за сероконверсия (покачване на титъра в резултат на започнато лечение). При дълготрайна продължителност на инфекцията титърът на антителата трябва да бъде по-висок от 1:128.

В диференциално диагностичен план влизат всички заболявания, протичащи с лимфаденопатия и/или генитални лезии, сифилис, herpes genitalis, туберкулоза, ulcus mole, felinosis (болест на котешкото одраскване), morbus Hodgkin, смесена инфекция от няколко венерически заболявания.

За лечението на хламидиен лимфогранулом (венеричен) се прилагат Tetracycline, Oxytetracycline, Chlortetracycline, в дневни дози 4 х 500 mg в продължение на 20 до 25 дни. В отделни случаи се налагат два, дори три курса. Прилагат се също Doxycycline (Vibramycin), Methacyline в дози 2 х 100 mg дневно за същите срокове. При хронифицирали процеси антибактериалната терапия невинаги е успешна и достатъчна. При наличие на абсцеси, фистули и фиброзни изменения е необходима и хирургическа обработка.