Септицемия, предизвикана от други грамотрицателни микроорганизми МКБ A41.5

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Сепсисът представлява полиетиологично, мултифакторно инфекциозно заболяване с наличие на първично огнище с различна локализация и последваща хематогенна дисеминация на причинителя, полиорганни увреждания и лоша еволюция.

Септицемия, предизвикана от други грамотрицателни микроорганизми, се среща с относително ниска честота в клиничната практика, като ранната диагностика, своевременното лечение на първичното огнище и проследяването на пациентите намалява рисковете от възникване на усложнението.

Причинител и особености

Септицемията представлява термин, обозначаващ навлизането на бактериалните (или други инфекциозни агенти) причинители в системната циркулация с риск от развитие на сепсис.

Сепсисът може да бъде дефиниран като синдром с наличие на поне един от следните признаци на промяна на органната перфузия, а именно хипоксемия, повишена лактатна концентрация, олигурия, промени в съзнанието.

Септичният шок представлява септично състояние с ниско кръвно налягане, наличие на неограничени перфузионни аномалии и мултиорганна патология.

Характерно за състоянието е следното:

• причинители: основни причинители на сепсис са бактериите, по-рядко гъби и рикетсии. Водеща роля за възникването на септицемия, предизвикана от други грамотрицателни микроорганизми, имат причинители като Escherichia coli, Pseudomanas, Serratia и други неспорообразуващи бактерии
• промени в ендотела: септицемията се развива в резултат на панендотелно увреждане (увреждане по хода на целия ендотел), водещо до увеличаване на капилярния пермеабилитет (пропускливост). Увреждането на ендотела при септични състояния се дължи на продължително възпаление, увреждащо регулаторните механизми на организма. Това води до състояние на метаболитна анархия, в която организмът не е в състояние да контролира собствения си възпалителен отговор
• ангажирани медиатори: Грам-отрицателните микроорганизми отключват патогенетичната каскада на сепсис. Активират се редица медиатори на възпалението като тумор некротизиращ фактор, левкотриени, тромбоксан А2 и активиране на каскадата на комплемента. Активирането на неутрофилите и тромбоцитите също може да играе съществена роля. Грам-отрицателните бактерии отделят ендотоксин, който веднъж попаднал в кръвообращението, предизвиква отделяне на медиатори на възпалението, като почти всички имат пряк ефект върху съдовия ендотел
• органни промени: за патологоанатомични се приемат промените в слезката, която е увеличена, с характерни морфологични изменения. Хистологично се установява хиперплазия на клетъчните елементи. В белите дробове се развива остър респираторен дистрес синдром. В сърцето често е налице остър ендокардит, прогресиращ до тежка деструкция и разрушаване на клапите, може да се наблюдава фиброзен до гноен некротичен миокардит, перикардит, по-рядко панкардит. В бъбреците са налице промени от типа на "шоков бъбрек"
• промени по хода на централната нервна система: в ЦНС е налице септична енцефалопатия с изразен мозъчен оток от директното токсично действие на токсините и медиаторите на възпалението

Хеморагичните диатези се манифестират с множество кръвонасядания по кожата и лигавиците, вътрешните органи. Типични са мултисистемните, полиорганни увреждания, бърза еволюция и прогресия на процеса, като всяко забавяне в диагнозата и/или лечението се отразява неблагоприятно върху прогнозата.

Симптоми

Клиниката на септицемия, предизвикана от грамотрицателен микроорганизъм включва типичната за бактериален сепсис триада от висока температура, интоксикационен синдром и хепатоспленомегалия:

• фебрилно състояние: типичен признак на сепсис е повишената температура, която е от типа на септичната и достига няколко пъти в денонощието екстремни стойности, придружена с втрисане, спадаща критично с обилно изпотяване и понижаване на кръвното налягане
• токсикоинфекциозен синдром: прогресиращ интоксикационен синдром с генерализирани мускулни болки (най-често в мускулите на врата, гърба, долни крайници, понякога води до пълна неподвижност), генерализирани ставни болки, главоболие, адинамия, умора, слабост и други е характерен признак на състоянието и се наблюдава успоредно с повишената телесна температура
• хепатоспленомегалия: ранна хепатомегалия (увеличаване размерите на черния дроб) и спленомегалия (увеличаване размерите на слезката) е типично за бактериалната септицемия. Характерно е наличието на умерено уголемен черен дроб с мекоеластична консистенция, болезнен, нерядко с положително сукусио хепатис, умерено уголемена слезка с мекоеластична консистенция

Наблюдават се също бързи промени в съзнанието, различни прояви от страна на ЦНС, включително мозъчен оток, поява на главоболие, неспокойствие, хиперрефлексия с разширени зони и наличие на патологични рефлекси от групата на Бабински, при деца чести са гърчовете.

При липсата на своевременна медицинска намеса е налице риск от развитие на множество, асоциирани със сепсиса усложнения, включително остра бъбречна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, остър респираторен дистрес синдром и други.

Диагноза

Диагнозата на сепсис, предизвикан от грамотрицателни микроорганизми, се поставя на базата на определени диагностични критерии при различните фази на септичния процес, като с най-голямо значение при поставянето и потвърждаването на диагнозата са резултатите от следните изследвания:

• разпит и физикални находки: необходимо е уточняване наличието на известна подлежаща инфекция, нелекувана или неразпозната към момента или неподходящо и непълно лекувана, станала причина за развитие на състоянието. Важно значение имат данните за наличен имунен дефицит, прекарани други заболявания, прием на лекарства, рискови фактори и други. При прегледа важно значение има установяването на тахипнея, тахикардия, промени в телесната температура, промени в неврологичния статус, промени в кръвното налягане и други
• лабораторни промени: лабораторните диагностични критерии включват установяването на анемия, левкопения с неутрофилия и олевяване или неутропения с олевяване, лимфопения, анизофилия, токсични гранулации в неутрофилите, тромбоцитопения, силно ускорена СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), намален общ белтък и албумини, силно повишен фибриноген, повишен С-реактивен протеин, ниско парциално налягане на кислорода, повишен лактат, олигурия и други
• микробиологични находки: с най-голямо значение за диагнозата са данните от микробиологичните изследвания с наличие на положителна хемокултура, миелокултура, урокултура и други. В полза на диагнозата сепсис е наличието на един и същ причинител в две или три взети по правилата хемокултури. Изключително важно за оптимизацията на последващата терапия е извършването на антибиограма с цел определяне на чувствителността на изолирания причинител към рутинно използваните антибиотици
• образни изследвания: за оценка на наличните органни поражения е уместно извършването на съответните образни изследвания, включително коремна ехография, рентгеново изследване на бял дроб, компютърна томография, а в някои случаи и ядрено-магнитен резонанс и други

Диференциалната диагноза налага различаване на тази форма на септицемия от останалите (и установяване на конкретния причинител), както и различаване от усложнения, развиващи се в хода на някои онкологични, автоимунни и възпалителни заболявания.

Лечение

Лечението на септицемия, предизвикана от други грамотрицателни микроорганизми, е етиологично (с подходящи антибиотици) и симптоматично (с лекарства от различни групи, използвани за облекчаване на проявите).

Сред най-често използваните групи антибиотици са цефалоспорините (особено трета и четвърта генерация), карбапенеми, някои пеницилини (главно протектирани с бета-лактамазен инхибитор), аминогликозиди, квинолони, а в някои случаи може да се наложи включване на амфениколи, тетрациклини, сулфонамиди.

Изключително важно е провеждане на антибиотичното лечение, съобразно резултатите от антибиограмата с цел намаляване риска от компрометиране на терапията или развитие на резистентност.

Септицемията представлява сериозно, тежко протичащо и животозастрашаващо състояние, което изисква задължителна парентерална терапия с интравенозно вливане на съответните антибиотици, с цел постигане на бързи и оптимални резултати.

Антибиотиците се прилагат в достатъчно високи дози за период от време, съобразен с тежестта на процеса (най-често между пет и петнадесет дни).

Симптоматично се използват лекарства от различни групи, включително антипиретици (за повлияване на фебрилното състояние), аналгетици (за овладяване на болковия синдром), противовъзпалителни средства, водно-солеви разтвори, витамини, при необходимост може да се обмисли и включване на кортикостероиди краткосрочно.

Прогнозата е сериозна, особено при лица с компометирана имунна система, тежки полиорганни усложнения и закъснение в диагностиката.

Профилактиката на септицемията включва адекватно третиране и контрол на първичните инфекциозни огнища, висока лична и битова хигиена, спазване на правилата на антисептиката и дезинфекцията при обработка на рани и извършване на хирургични манипулции.

Изображения: freepik.com