Следоперативен перитонит

› Въведение

› Честота и причини

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Следоперативен перитонит е животозастрашаваща интраабдоминална инфекция с висока смъртност. Най-честата причина е анастомотично изтичане. То се среща най-често след ректална резекция, но може да усложни всички стомашно-чревни анастомози. Анастомозите с нисък риск включват тънкочревна резекция и дясна хемиколектомия, докато високорискови анстомози включват езофагеална, тотална гастректомия и панкреатична.

Въведение

Следоперативен перитонит е рядко, но опасно усложнение от операции на стомашно-чревния тракт. Смъртността при настъпил перитонит е повече от 30%. Напредналата възраст, съпътстващи заболявания и забавена повторна операция са основните фактори за висока смъртност. Късната диагноза на перитонит се дължи на липса на специфични признаци, а симптомите се обясняват с особености на следоперативния период и не са свързани с усложнения.

Съобщава се, че разпространението на анастомотичен теч е между 0,5% и 21% след резекции на дебелото черво и ректума, въпреки че липсва ясна дефиниция за това какво представлява анастомотичен теч.

Течовете или инсуфициенциите обикновено се класифицират на:

• Рентгенологични течове - откриват се при рутинни образни изследвания и се проявяват без или с минимални клинични признаци и не изискват специфична интервенция.
• Незначителни течове - откриват се при симптоматика като треска, левкоцитоза, чревно съдържимо през коремен дренаж. Някои от тези течове не изискват специфична интервенция, освен антибиотици и наблюдение. Други може да изискват повторна оперативна интервенция. Тези течове неизбежно водят до удължаване на болничния престой и забавяне на повторното започване на перорален прием.
• Големи клинични течове - те предполагат, че има тежко нарушаване на анастомозиран участък и изискват повторна интеврнция. Тези течове са потенциално животозастрашаващи и изискват незабавно лечение.

След ниска ректална резекция може да се създаде протективна тънкочревна стома, за да се сведе до минимум въздействието на всяко анастомотично изтичане. Самата стома, не влияе на честота на инсуфициенции, но може значително да облекчи клиничните последици.

Честота и причини

Следоперативният перитонит може да бъде причинен от няколко патогена и от по-резистентна флора, която може да включва ентерококи, Enterobacteriaceae, продуциращи бета-лактамаза с широк спектър на действие и други бактериални микроорганизми.

Антимикробната терапия между първоначалната интервенция и повторната операция изглежда е значителен рисков фактор за поява на мултирезистентни патогени при пациенти с постоперативен перитонит.

Заплахата от антимикробна резистентност е идентифицирана като едно от основните предизвикателства при лечение на следоперативния перитонит. При тези инфекции се препоръчват емпирични антимикробни антибиотици с широк спектър на действие, с цел да се обхванат най-вероятните патогени, въз основа на данни от местно наблюдение и рискови фактори за резистентни микроорганизми.

През последните 20 години честотата на нозокомиалните инфекции, причинени от лекарствено-резистентни микроорганизми, се е увеличила драстично, вероятно във връзка с нарастващите нива на експозиция на антибиотици и нарастващата честота на пациенти с едно или повече предразполагащи състояния, включително повишена тежест на заболяването, напреднала възраст, степен на органна дисфункция, ниски нива на албумин, лош хранителен статус, имунодепресия, наличие на злокачествено заболяване и други съпътстващи заболявания.

Симптоми

Симптомите при следоперативен перитонит включват:

• Силна болка в корема
• Подуване на корема
• Треска
• Объркване
• Намалено уриниране
• Невъзможност за отделяне на изпражнения или газове

Диагноза

При съмнение за следоперативен перитонит, лекарят винаги се ориентира първоначално от състоянието на болния. Водеща е силната коремна болка и другите клинични прояви на септично състояние. Само симптомите обикновено не са достатъчни и се правят допълнителни изследвания за потвърждаване на диагнозата, които обикновено включват:

• Кръвни изследвания - обикновено има силно повишени стойности на левкоцити и ц-реактивен протеин.
• Образни изследвания - рентгенографията може да се използва за търсене на свободен газ при инсуфициенция на анастомоза, но по-сигурен диагностичен метод е компютърната томография за по-детайлно изобразяване на коремните структури и органи. Ехографията също е често използван метод за откриване на свободно подвижна течност в коремната кухина.

Лечение

Лечението при следоперативен перитонит основно зависи от общото състояние на пациента.

При малки течове на анастомоза със субклинични форми, при липса на значителен сепсис, консервативното лечение с антибиотици, пълното парентерално хранене и адекватната почивка на червата са един от вариантите за лечение. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани, тъй като влошаването на клиничното им състояние изисква спешна хирургична интервенция.

При стабилни пациенти локализираната абсцесна кухина може да бъде дренирана под ултразвуково наблюдение.

Лечението на дифузен следоперативен перитонит е по-сложно. Времето и адекватността на контрола на източника са от изключително значение, тъй като късните и напълни процедури могат да имат тежки неблагоприятни последици. Всички източници на замърсяване трябва да бъдат отстранени от перитонеалната кухина. Алтернативно, чревния пасаж трябва да бъде изключен с помощта на отклоняваща стома.

Трябва да се извърши адекватен интраперитонеален дренаж. Всеки опит за ревизия на анастомоза трябва да се избягва, тъй като рискът от теч е неприемливо висок.

Хирургичните стратегии за релапаротомия включват дори и планирана релапаротомия в 36-48 часа следоперативен период. Процедурата с отворен корем е най-лесният начин за извършване на планирана релапаротомия и сега е жизнеспособна опция за лечение на критично болни пациенти с тежък интраабдоминален сепсис.

Усложнения и прогноза

Постоперативният перитонит е животозастрашаваща болнично придобита интраабдоминална инфекция с високи нива на смъртност. Ранното и агресивно лечение на проблема може да доведе до задоволителни резултати.

Когато обаче диагнозата е късно поставена или лечението е недостатъчно или забавено, последствията са животозастрашаващи. Следователно ранната диагностика и лечение са от решаващо значение за подобряване на резултата на пациентите.

Изображения: freepik.com