Кърлежо-преносими инфекции (болести, пренасяни от кърлежи)

Кърлежите имат голямо епидемиологично значение, поради няколко причини. От всички членестоноги те могат да пренасят най-широк спектър от инфекциозни агенти, включвайки бактерии и вируси. Освен преносители, те могат да бъдат и резервоари - причинителите на инфекциозни болести се размножават и остават в тях пожизнено. Имат дълъг живот, приспособимост към неблагоприятни условия и могат трансовариално да предават инфекциозните микроорганизми на потомството си. Промени в околната среда, като покачване на средната температура и влажност, водят до по-широко географско разпространение и по-дълги размножителни сезони.

Паразитирането може да бъде върху различни видове хазяи:

• диви животни;
• гризачи;
• птици;
• домашни животни.

Човекът е изложен на риск по време на излет сред природата и при грижа за домашни животни.

Лаймска болест

Лаймската болест (ЛБ) е най-честата вектор-преносима инфекция в САЩ и Европа. Повечето случаи в Европа и Северна Азия се причиняват от B.afzeli и B.garinii, a в САЩ - основно от B. burdorferi sensu stricto. Заедно трите вида се наричат Borrelia burdorferi (sensu lato). За предаването на спирохетите обикновено са необходими повече от 24 часа от впиването на кърлежите, за да могат причинителите да достигнат слюнчените жлези. Инкубационният период е от 3 до 32 дена. 

При адекватно антибиотично лечение, в повечето случаи, се изявява само ранната, локализирана лаймска борелиоза, като еритема мигранс (първи стадий).

Еритема мигранс представлява кръгла или овална, розово-червена или синкаво-виолетова кожна плака, с добре отграничени ръбове и големина повече от 5 см. на мястото на ухапването. Разрастването на периферния ръб и увеличаване на размерите с дни е важна черта. Центърът може да избледнее като се оформят концентрични розово-червени пръстени, особено при по-късно започнато антибиотично лечение.

При липса на лечение борелиите навлизат в кръвта, като се засягат кожата, нервната система и по-рядко сърцето. Тази ранна дисеминирана форма (втори стадий) се среща в 15-20% от нелекуваните. Невроборелиозата се изявява при 15% от нелекуваните пациенти, които могат да развият менингит, енцефалит, черепно-мозъчен неврит, моторен и сензорен радикулоневрит. Сърдечното увреждане се изявява като AV блок, по-рядко като миокардит или перикардит. Възможни са болки в ставите, мускулите и сухожилията.

Трети стадий определя персистираща лаймска борелиоза. Среща се много рядко, в 2-3% от нелекуваните. Месеци след започване на инфекцията има прояви от моно/олигоартрит - най-често се засягат коленни стави. Нервната система се засяга най-рядко, под формата на бавно прогресиращ енцефаломиелит. Късните кожни прояви включват хроничния атрофичен акродерматит и по-рядко борелийния лимфоцитом. Клиничната диагноза се основава предимно на еритема мигранс, леки ситемни прояви и пролетно-лятна сезонност.

Потвърждаването на заболяването става чрез серологични изследвания. Използвани методи са имунофлуоресцентният и имуноензимният (ELISA), като при еритема мигранс резултатите рядко са положителни.

Антибиотик на избор е доксициклин (2x100мг), при противопоказния или невъзможност - амоксицилин (3 x 500 мг.) и цефуроксим аксетил (2х500 мг).

Продължителността е 14-21 дни.

Марсилска треска (Средиземноморска петниста треска)

Кърлежо-преносима инфекция, която принадлежи към групата на петнистите трески. Причинява се от типичен представител на род Rickettsia - R.conorii. Той е Грам (-) отрицателен бактерий с вътреклетъчна локализация.

Характерно за рикетсиите е пролиферацията на бактериите в ендотела на малките кръвоносни съдове. Попаднали вътреклетъчно те се размножават в цитозола или ядрото, избягвайки имунните механизми на гостоприемника. Васкулитът е генерализиран и при мултиорганно засягане се открива в бъбреци, бели дробове, сърце, кожа.

Кучешкият кърлеж - R. Sanguineus е основен вектор и резервоар на инфекцията. Това определя лятната сезонност на заболяването, която е най-висока през юли и август. След 1993 г. заболяемостта е в подем, предимно в Южна България и по Черноморието. Наблюдава се и разпространение на заболяването сред градското население, поради промените в социално-икономическите условия и нарасналата популация бездомни кучета.

Инкубационният период е средно 7 дни.

Заболяването започва с грипоподобни оплаквания:

• втрисане;
• висока температура;
• главоболие;
• адинамия;
• миалгия.

Към 3-4-тия ден се появява макулопапулозен обрив, разпространен по дланите, стъпалата и трупа. Незадължителна проява е първичен афект на мястото на ухапване (tache noire), който се появява преди началото на заболяването. Представлява местна некроза на дермата и епидермиса.

При обективно изследване може и да се установи хиперемирано лице и конюнктиви (кранифарингеален синдром). Други възможни прояви са петехиален обрив, тромбоцитопения, хепатомегалия, увеличение на трансаминазите. При тежко протичане са възможни усложнения като миокардит, бронхопневмония, ОБН.

Лабораторното потвърждаване се основава на серологични реакции - имунофлоресценция, ELISA. Доказващо е 4-кратно нарастване на титрите на специфичните антитела.

Антибиотик на избор е доксициклин 2 x 100 мг/ 24 ч. за период от 7 до 10 дни.

Q-треска

Остро инфекциозно заболяване с множество механизми на предаване. Причинителят - Coxiella burnetii, се изолира от кърлежи, диви и селскостопански животни. Рисковите групи за заразяване с Ку-треска са лица професионално свързани с животновъдство. Трансмисивният механизъм на заразяване, вследствие ухапване от кърлеж има най-малко значение. Основен е аспирационният път на предаване. У нас преобладават спорадични случаи.

Клиничната картина на Q-треската се характеризира с изключителен полиморфизъм. Клинично изявените случаи протичат като леко самоограничаващо се фебрилно заболяване, а останалите като пневмония или хепатит. Много рядко може да се развие хронична форма, като рискови са пациенти с клапни или съдови увреди. Засягането на белия дроб се характеризира като атипична пневмония, с непродуктивна кашлица, повишена температура, главоболие. Откриват се сухи хрипове по време на инспириум. Възможни са плеврални изливи.

Средство на избор за лечението на Q-треската са тетрациклините. Доксициклин 2 x 100 мг 14-21 дни, макролиди и триметоприм/сулфаметоксазол - при деца и бременни.

Туларемия

Причинител е Francisella tularensis. Той е Грам (-) отрицателен, изключително стабилен в природата, микроорганизъм. Преживява седмици във вода, почва, животински трупове. За хората са патогенни два биовара, които се различават по вирулентност (тип А>B). Тип B е основен биовар в Европа и Азия. Предизвиква по-леко заболяване, често със субклинично протичане. Източник на инфекцията са мишевидни гризачи, зайци, ондатри и кърлежи.

Основните механизми на предаване са: трансмисивен - с участие на кърлежи, алиментарен - храна и вода, контаминирани с фекалии и урина на заразени гризачи, аспирационен - при вдишване на прах, съдържащ туларемийни бактерии, покривен - при пряк контакт със заразени животни, при ловуване, дране на кожи, одраскване, порязване.

В България след първите случаи на туларемия през 1952/1961 г. в Силистренско, близо 40 години не са регистрирани заболявания. През 1997 г. се диагностицират случаи в Сливница, като за периода 1997 г. - началото на 2005 г. се регистрират 285 случая. Формираното ново огнище е на територията на Пернишка и Софийска област (Сливница и с. Алдомировци).

Микроорганизмът се характеризира с висока вирулентност. Като вътреклетъчен бактерий той преживява дълготрайно в макрофагите с нарушаване на фагозомно-лизозомната функция. Характерни са и системни прояви, свързани с ендотокична активност.

Клиничната картина е разнообразна и се определя от начина на заразяване. Инкубационният период е обикновено 3-5 дни. Характерно е остро начало с температура, втрисане, главоболие, обща отпадналост, болки по мускулите и ставите.

Клиничните форми зависят от входната врата. Най-честа е язвено-жлезната, с развитие на първичен афект. Той е резултат от директно проникване през кожата, след контакт с инфектирано животно или след ухапване от кърлеж. Развива се болезнена папула, която след 2-3 дни се превръща в некротична язвичка с надигнати ръбове. Последва се от болезнена регионална лимфонодулопатия. Когато локалната лезия липсва се наблюдава гландуларната форма, която е клинически сходна с предходната. При попадане на бактериите през конюнктивата се развива окулогландуларна форма с конюнктивит, оток на клепачите, фотофобия и регионален лимфонодулит. Основната клинична форма наблюдавана у нас - орофарингеланата, възниква след прием на храна и вода, контаминирани с фекалии и урина на заразени гризачи. Протича с прояви на фарингит, понякога с улцериране на засегнатата лигавица и увеличени регионални лимфни възли. Без лечение лимфонодулитът персистира, след като промените в гърлото са преминали. Основното оплакване е гърлоболът. След прием на замърсена храна и вода се предполага гастроинтестинална форма, с оплаквания от диария и болки в корема. Пневмонична форма настъпва първично при инхалиране на Fr. Tularensis и вторично при хематогенна дисеминация. На рентгенография се визуализират инфилтративни изменения и плеврален излив. Чрез инхалаторно заразяване може да се развие и тифоидната туларемия. Тя започва внезапно с тежки ситемни прояви. Болният от туларемия не е заразен.

Клиничната диагноза на улцерогладнуларната форма се основава на наличие на първичен афект, болезнен лимфонодулит, при съответна епидемиологична анамнеза. Потвърдителна диагноза се извършва със серологични методи. Използва се реакция аглутинация.

Средство на избор за лечение са аминогликозидите: стрептомицин - 1г/24 ч. и гентамицин в доза 3-5 мг/кг, в продължение на 10 дни.

Кримска-Конго хеморагична треска

Кърлежо-преносима инфекция протичаща с тежък хеморагичен синдром, висок леталитет и потенциал за вторично нозокомиално разпространение. У нас заболяването е ендемично за хасковска, кърджалийска, бургаска, ямболска, варненска, шуменска област. След 2002 г. (56 заболели) се съобщават 20-25 случая годишно. Причинява се от РНК вирус - род Nairovirus, сем. Bunyaviridae. В патогенезата на заболяването значение има засягане на съдовия ендотел. Инкубационният период е 3-7 дни. Инфекцията протича в 3 периода. Прехеморагичен започва с повишаване на температура 39-41º C, втрисане, главоболие, болки по мускулите, гърлобол. Наблюдават се кранифарингеален синдром. На 3-5-тия ден се развива хеморагичният период с развитие на хеморагии с различна локализация - лигавици, хеморагично-некротични обриви и кръвонасядания в местата на инжекционните манипулации. Обратното развитие на симптомите очертава реконвалесцентния стадий. За потвърждение се прилагат PCR и култивиране в първите дни, и серологични реакции. Лечение се провежда при условия на интензивни грижи. Обслужват се при режим на работа с особено опасни инфекции. Прилага се ribavirin първите 2 дни 3-4 г., до 10-тия ден 2 г. дневно. В България се е използвал хиперимунен КХТ имуноглобулин с добър ефект, но към настоящия момент неговото производство е спряно.

Превенцията на кърлежово-преносимите инфекции включва профилактика на ухапване от кърлежи и правилно изваждане на впития кърлеж.

Профилактика на ухапване от кърлежи:

1. Избягване на места, които кърлежите предпочитат да обитават - такива с гъста растителност и влага.
2. Използване на репеленти за кожата и перметрин за дрехите.
3. Носене на светли дрехи с дълги ръкави и дълги панталони, пъхнати в чорапите.
4. Ежедневен оглед за впити кърлежи в окосмената част на главата (особено при деца), кожни гънки с оглед недопускане на продължителен престой.
5. Ежедневен оглед на домашните любимци (кучетата) и носенето на противопаразитни каишки.
6. Почистване на падналите клони и гниещи листа, редовно косене на тревата, при което се нарушават условията за живот на кърлежите и техните резервоари (гризачи, птици). Особено важно е да се ограничи достъпът на животните в тревните площи.

Правилно изваждане на впития кърлеж:

1. Отстраняване на впития кърлеж от кожата, чрез постепенно издърпване, без въртене и извиване. Устният му апарат е разклонен (като дюбел) и при тези движения може да се скъса и остане в кожата. Изваждането да не става с «голи» ръце, а с ръкавици, парче плат.
2. Сваленият кърлеж се унищожава като се изхвърли в канала на мивката или тоалетната.
3. Щателно да се дезинфекцира кожата след сваляне на кърлежа.
4. При невъзможност за изваждане или задържани части - насочване за хирургично отстраняване.
5. По същия начин се изваждат и кърлежите от домашните любимци.

Статията е публикувана в списание "MedPost", бр. 7, 2015 г.

Автор:
Д-р А. Тимчев, Специализирана болница
по инфекциозни и паразитни болести
„Проф. Ив. Киров“ - ЕАД, София
Доц. Р. Комитова, УМБАЛ „Св. Георги” Пловдив

Литература:
1. Инфекциозни болести за медици под ред. на доц. Радка Комитова, дм, София 2014.
2. Епидемиология на инфекциозните болести под ред. на проф. Тодорка Димитрова, дм, София 2012.
3. Протичане на средиземноморската петниста треска в детска възраст - Пишмишева М, М. Стойчева, Наука Инфектология Паразитология - 15-19, 2011.