Клинична патология на грануломатозен тиреоидит

Грануломатозният тироидит, известен също като тиреоидит на де Кервен, е саморегулирано възпалително заболяване, за което се смята, че е свързано със системна вирусна инфекция. Съобщава се за асоцииране с вирусни епидемии като заушка, грип, коксакивирус и морбили. Някои случаи също са свързани с вируса на Epstein-Barr и с имуносупресивна терапия. Въпреки че в миналото са отбелязани сезонни различия, някои скорошни проучвания показват само умерено увеличение на случаите през пролетта и лятото. Автоимунният компонент също се постулира поради наличието на тиреоидни автоантитела при някои пациенти.

Грануломатозният тиреоидит се причинява директно или индиректно от вирусна инфекция на щитовидната жлеза и често се проявява при заболяване на горните дихателни пътища. Наблюдавана е тенденция да се появява през пролетта в северните ширини и отново преобладава в женската популация. Средната възраст на появата е през 5-то десетилетие (диапазон от 14 до 87 години).

При грануломатозен тиреоидит обикновено се засяга цялата щитовидна жлеза. Обаче, промените могат да бъдат локализирани в един лоб или на отделен възел. Функцията на щитовидната жлеза често варира в зависимост от заболяването. В ранната фаза пациентите могат да бъдат хипертиреоидни поради разрушаване на фоликулите и освобождаване на тиреоглобулин. Следователно серумният тиреостимулиращ хормон се потиска, общото количество и свободните Т4 и ТЗ се повишават, а поглъщането на радиоактивен йод намалява. Рядко, животозастрашаваща тиреотоксикоза се появява в началото на заболяването. При прогресиране на заболяването, тироидният епител се разрушава, което води до хипотиреоидизъм. Въпреки това, повечето пациенти възстановяват нормалната функция на щитовидната жлеза след излекуване на заболяването.

При някои пациенти е налице продромален епизод с 1-3 дни преди началото на клиничното заболяване. Естественият ход на заболяването може да бъде разделен на следните 4 фази, които обикновено се развиват в продължение на 3-6 месеца:

• Остра фаза - продължава 3-6 седмици и се проявява предимно с болка, може да има и симптоми на хипертиреоидизъм
• Преходна асимптоматична и еутироидна фаза - продължи 1-3 седмици
• Хипотироидна фаза - продължава от седмици до месеци, тя може да стане постоянна при 5-15% от пациентите
• Фаза на възстановяване - характеризира се с нормализиране на щитовидната структура и функция

Макроскопски жлезата е умерено асиметрично увеличена, с плътна консистенция и на срез се виждат малки белезникави поленца.

Хистологичните особености обикновено се наблюдават в цялата жлеза. Възпалителният инфилтрат се разпределя по относително нодуларен начин и включва лимфоцити, плазмени клетки, пенести хистиоцити, епителиоидни хистиоцити, многоядрени гигантски клетки и неутрофили. Съществува и променлив фон на фиброза. В хипертиреоидната фаза на заболяването възпалителният процес е центриран върху фоликула. Група фоликули е заобиколена и разрушена от лимфохистиоцитен инфилтрат. Агрегати на неутрофилите във фоликулните лумени са много характерни за тази фаза. Многоядрени гигантски клетки, често съдържащи погълнат колоид, стават по-видни в хипотироидната фаза. Възпалителният инфилтрат до голяма степен се състои от лимфоцити, плазмени клетки и хистоцити по време на тази фаза (Фигура 1). Голяма част от фоликуларния епител бива унищожена на този етап, което прави по-малко очевидно, че процесът е съсредоточен върху тироидния фоликул. С течение на времето жлезата се възстановява, с регенерация на фоликулите и в повечето случаи с разтваряне на фиброзата и възпалителния инфилтрат.

Патологичната диференциална диагноза на грануломатозен тироидит включва други грануломатозни процеси, които могат да включват щитовидната жлеза, включително инфекциозни процеси, саркоидоза и постоперативни грануломи. Туберкулозата или гъбичният тиреоидит обикновено се характеризира с некротизиращи грануломи, за разлика от грануломатозния тироидит. Саркоидалните грануломи са малки и компактни и обикновено се намират в интерстициума, а не са фокусирани върху тироидните фоликули. Постоперативните грануломи са признато процедурно явление, подкрепено от клиничната история.