Амебен абсцес на черния дроб МКБ A06.4

Амебиазата е паразитна инфекция, причинена от Entamoeba histolytica. В зависимост от локализацията и разпространението на болестния процес заболяването протича с кърваво-слузна диария (амебна дизентерия) или с извънчревни усложнения като амебен абсцес на черния дроб, абсец на белия дроб, кожна амебиаза или амебна инфекция с друга локализация. Амебният чернодробен абсцес е най-честата екстраинтестинална проява на амебиазата.

Чернодробните абсцеси могат да бъдат класифицирани в зависимост от етиологичният причинител, както и по тяхното местоположение в черния дроб, приблизително 50% от солитарните абсцеси на черния дроб се срещат в десния лоб, по-рядко в левия или каудалния лоб. В зависимост от етиологичния причинител чернодробните абсцеси могат да бъдат класифицирани като бактериални и паразитни.

Причини

Много видове от род Entamoeba, каквито са E.dispar и E.moshkovskii поразяват гастро-интестиналния тракт на човека, но единствено E.histolytica причинява амебиаза. Жизненият цикъл на Entameba histolytica е обяснен за първи път от Клифърд Добел през 1928 г. Паразитът съществува в две основни форми - трофозоит и циста. От своя страна трофозоитите могат да съществуват като инзавазивна форма (forma magna) и като коменсална форма (forma minuta). Трофозоитите са с диаметър 20-30 µm и съдържат везикуларно ядро с централна ендозома, периферен хроматин и радиални ахроматични фибрили.

Forma magna представлява инвазивната тъканна форма, която съдържа фагирани еритроцити и предизвиква появата на лигавични язви и развитието на остра чревна амебиаза. Forma minuta е коменсална форма, която обикновено се открива при болни от асимптомна амебиаза и не съдържа фагирани еритроцити.

Цистите са сферични с диаметър 10-15 µm в диаметър и притежават 4 ядра, те се оделят чрез фекалиите на гостоприемника в околната среда и осигуряват разпространението на заболяването.

Разпространение

Амебният чернодробен абсцес е най-честата екстраинтестинална проява на инфекцията с Entamoeba histolytica и се среща при приблизително 8,5% от пациентите с анамнеза за преболедувана чревна амебиаза в миналото. Заболяването е ендемично в Мексико, Южна Америка, Западна и Южна Африка и Индия. Амебният чернодробен абсцес се среща най-често във възрастовата група от 20 до 45 години.

Единствен източник на инфекцията е човекът (болен или безсимптомен носител), който отделя цистните форми на E.histolytica чрез фекалиите. Заразяването се осъществява чрез поглъщане на зрели цисти вследствие на консумацията на контаминирани хранителни продукти, вода или чрез замърсени ръце и прибори.

Патофизиология

След тяхното поглъщане, зрелите четириядрени цисти достигат просвета на дебелото черво, което е последвано от тяхната ексцистация и производството на подвижни, потенциално инвазивни трофозоити. При повечето инфекции трофозоитите образуват нови цисти и са ограничени до чревния муцинен слой. В други случаи трофозоитите прилепват и разрушават епитела на дебелото черво. Неутрофилните левкоцити реагират, което води до по-нататъчно клетъчно увреждане на мястото на инвазия. След като трофозоитите нахлуят в епитела на дебелото черво е възможно да се стигне до последващо разпространение на инфекцията в други органи, най-честа локализация от които бива черния дроб (чрез хематогенно разпространение през порталната циркулация). При достигане на E.histolytica до черния дроб се развива възпаление, последвано от некроза и образуването на абсцес.

Симптоми

Симптомите на заболяването се проявяват след различен период на боледуване от остра чревна амебиаза. След различен период от време (най-често 2 до 4 седмици), на фона на характерните за амебната дизентерия оплаквания се проявяват симптомите на чернодробна амебиаза, които биват:

• болки в чернодробната област, дясно подребрие;
• висока температура до 39°С (ремитираща или от постоянен тип);
• хепатомегалия;
• жълтеница;
• нощно изпотяване;
• загуба на апетит;
• отпадналост.

Кожата е с променен тургор, понякога и със землист оттенък. Чертите на лицето са изострени. Характерен е видът на болните - леко приведени на дясно, с ръка опряна под дясното ребро.

В някои случаи на чернодробна амебиаза могат да се наблюдават следните по-особени клинични форми:

• мълниеносна форма - абсцес на Роджърс с множествена огнищност, най-често съчетана с амебен колит;
• хроничен абсцес - с добре развита капсула и съдържимо от жълтеникава гной с гнилостна миризма.

Усложнения

Амебният абсцес на черния дроб може да руптурира към коремната кухина. Руптура в корема се среща при приблизително 8% от пациентите, в редки случаи абсцесите руптурат в жлъчния мехур или долната вена кава.

Изследвания

След обстойна анамнеза и физикално изследване следващата стъпка е получаване на лабораторни, микробиологични и инструментални диагностични доказателства за потвърждаване или изключване на наличието на чернодробен абсцес.

Лабораторни изследвания

Лабораторните тестове включват:

• Пълна кръвна картина;
• Тестове за хепатоцелуларно увреждане (чернодробни ензими, които обикновено са повишени в половината от случаите);
• алкална фосфатаза (повишена при около 90% от пациентите);
• C-реактивен протеин.

Микробиологични изследвания

Взимане на фекална проба и микроскопско доказване на трофозоити и цисти. Изследването на единична проба от изпражненията чрез фекален тест има чувствителност само 33-50%, въпреки това, изследването на 3 проби от изпражнения в рамките на 10 дни може да подобри степента на откриване до 85-95%.

Серологични изследвания

След първоначалния скрининг с ELISA са необходими потвърдителни тестове с имуноелектрофореза и имуноблот. Тестовете на базата на антиген, използващи моноклонални антитела срещу галактоза / N -ацетилгалактозамин (GAL / GalNAc) дават обща чувствителност от 71-100% и специфичност на 93-100%. Серологичната положителност зависи от размера и мястото на абсцеса.

Образна диагностика

При образна диагностика повечето амебични абсцеси на черния дроб биват открити в десния лоб. Инструменталните изследвания за доказване на амебичен абсцес включват:

• Ултразвукова диагностика;
• Компютърна томография;
• Ядреномагнитен резонанс.

Диференциална диагноза

• Бактериален абсцес на черния дроб;
• Ехинококоза на черния дроб.

Историята на пътуването до ендемична зона, съчетана с типични признаци и симптоми, както и визуализацията на абцес след образна диагностика насочват към вероятната диагноза, която трябва да бъде подкрепена със серологично изследване.

Лечение

Лечението бива консервативно и хирургично в зависимост от състоянието на болния и размера на абсцеса. Етиологичното лечение са провежда с противопаразитни препарати като Метронидазол, Тинидазол и Дилоксанид. Освен това се прилага перкутанен дренаж под ехографски контрол за евакуиране на съдържимото от абсцесната кухина.

Профилактиката на заболяването включва:

• Повишаване на нивото на лична и обществена хигиена;
• Ранно и активно откриване на болните и носителите и тяхното своевременно специфично лечение.

Леталитетът при амебен чернодробен абсцес е над 25 % при липса на своевременно етиологично лечение.