флуоксетин (fluoxetine) | ATC N06AB03

Флуоксетин е антидепресант от 2-ро поколение, категоризиран като селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI). Той е одобрен за употреба от Агенцията за контрол на храните и лекарствата на САЩ (FDA) през 1987 година и въпреки че първоначално е предназначен за лечение на депресия, днес обикновено се предписва за лечение на депресия в допълнение към различни други патологии.

До 2011 година, въпреки факта, че много антидепресанти се появиха на фармакологичния пазар, флуоксетинът заема водеща позиция. Така през 2010 година в Съединените щати са изписани над 24,4 милиона рецепти за флуоксетин, което го прави третият най-популярен предписван антидепресант след сертралин и циталопрам. През 2011 година в Обединеното кралство са издадени 6 милиона рецепти за флуоксетин.

Показания

Флуоксетин има одобрение от FDA за голямо депресивно разстройство (пациенти над 8-годишна възраст), обсесивно-компулсивно разстройство (над 7-годишна възраст), паническо разстройство, булимия, разстройство на преяждане, предменструално дисфорично разстройство, биполярна депресия (като допълнение към оланзапин) и резистентна на лечение депресия, когато се използва в комбинация с оланзапин.

Неодобрените от FDA употреби на флуоксетин включват социално тревожно разстройство (социална фобия), посттравматично стресово разстройство при възрастни, гранично разстройство на личността, феномен на Рейно и селективен мутизъм.

Флуоксетин често се използва за лечение на голямо депресивно разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР), посттравматично стресово разстройство (ПТСР), булимия нервоза, паническо разстройство, предменструално дисфорично разстройство и трихотиломания. Използва се и за катаплексия, затлъстяване и алкохолна зависимост, както и разстройство на преяждане. Флуоксетин изглежда неефективен при социално тревожно разстройство. Проучванията не подкрепят ползата при деца с аутизъм, въпреки че има предварителни доказателства за ползата при възрастни с аутизъм. Флуоксетин заедно с флувоксамин показа известно първоначално обещание като потенциално лечение за намаляване на тежестта на COVID-19, ако се приложи рано.

Депресия

Флуоксетин е одобрен за лечение на голяма депресия при деца и възрастни. Мета-анализ на проучвания при възрастни стига до заключението, че флуоксетин леко превъзхожда плацебо. Флуоксетинът може да е по-малко ефективен от другите антидепресанти, но има висока приемливост.

За деца и юноши с умерено до тежко депресивно разстройство, флуоксетин изглежда е най-доброто лечение (със или без когнитивно-поведенческа терапия, въпреки че флуоксетин самостоятелно не изглежда да превъзхожда самостоятелно КПТ), но са необходими повече изследвания, за да бъде сигурно, тъй като размерите на ефекта са малки и съществуващите доказателства са със съмнително качество.

Обсесивно-компулсивното разстройство

Флуоксетин е ефективен при лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) при възрастни. Също така е ефективен за лечение на ОКР при деца и юноши. Американската академия по детска и юношеска психиатрия заявява, че SSRIs, включително флуоксетин, трябва да се използват като терапия от първа линия при деца, заедно с когнитивно-поведенческа терапия (КПТ), за лечение на умерено до тежко ОКР.

Булимия нервоза

Систематичен преглед от 2011 година обсъжда седем проучвания, които сравняват флуоксетин с плацебо при лечението на булимия нервоза, шест, от които установяват статистически значимо намаляване на симптоми като повръщане и преяждане. Въпреки това, не се наблюдава разлика между терапевтичните рамена, когато флуоксетин и психотерапията се сравняват с психотерапията самостоятелно.

Предменструално дисфорично разстройство

Флуоксетин се използва за лечение на предменструално дисфорично разстройство, състояние, при което индивидите имат афективни и соматични симптоми всеки месец по време на лутеалната фаза на менструацията. Приемът на флуоксетин 20 милиграма/ден може да бъде ефективен при лечението на ПМДР, въпреки че дози от 10 милиграма/ден също са предписани ефективно.

Импулсивна агресия

Флуоксетин се счита за лекарство от първа линия за лечение на импулсивна агресия с ниска интензивност. Флуоксетин намалява агресивното поведение с нисък интензитет при пациенти с интермитентно агресивно разстройство и гранично разстройство на личността. Флуоксетин също намалява актовете на домашно насилие при алкохолици с анамнеза за подобно поведение.

Затлъстяване и възрастни с наднормено тегло

През 2019 година систематичен преглед сравнява ефектите върху теглото на различни дози флуоксетин (60 милиграма/ден, 40 милиграма/ден, 20 милиграма/ден, 10 милиграма/ден) при възрастни със затлъстяване и наднормено тегло. В сравнение с плацебо, изглежда, че всички дози флуоксетин допринасят за загуба на тегло, но водят до повишен риск от нежелани реакции, като замаяност, сънливост, умора, безсъние и гадене по време на периода на лечение. Въпреки това, тези заключения са от доказателства с ниска сигурност.

Противопоказания

Свръхчувствителност към флуоксетин или към който и да е компонент в състава му

Употреба на инхибитори на моноаминооксидазата (МАОИ), използвани за лечение на психични разстройства (лекарите трябва да избягват започване на флуоксетин в рамките на две седмици след спиране на МАОИ).

Никога не започвайте лечение с флуоксетин при пациент, получаващ линезолид. Не давайте флуоксетин с пимозид, тиоридазин или тамоксифен. Използвайте този агент с повишено внимание при тези с анамнеза за гърчове.

Бъдете внимателни, когато дозирате при пациенти в напреднала възраст. Освен това има предупреждение за суицидни идеи при тези, лекувани с флуоксетин, особено при по-малките деца и възрастовия диапазон от 18 до 24 години. Родителите и хората, които се грижат за тях, трябва да бъдат посъветвани да наблюдават внимателно пациентите за всякакви промени в поведението в рамките на първите един до 2 месеца от започване на лечението.

Флуоксетин не се препоръчва за употреба по време на бременност. Въпреки това, в зависимост от сценария, може да се наложи лечение по време на бременност. Анализът на съотношението риск/полза заслужава внимателно разглеждане по време на лечението с флуоксетин по време на бременност. Експозицията на флуоксетин в началото на бременността може да бъде свързана с повишен риск от септални сърдечни дефекти. Употребата на лекарството след 20-та седмица е свързана с белодробна хипертония при новороденото, въпреки че това не е напълно доказано. Експозицията на флуоксетин в края на бременността може да корелира с риска от гестационна хипертония и прееклампсия. Освен това, следи от лекарството могат да се появят в кърмата.

Предупреждения и предпазни мерки

Употреба при деца и юноши под 18 години

Свързано със самоубийство поведение (опит за самоубийство и мисли за самоубийство) и враждебност (предимно агресия, опозиционно поведение и гняв) са наблюдавани по-често в клинични изпитвания сред деца и юноши, лекувани с антидепресанти, в сравнение с тези, лекувани с плацебо. Флуоксетин трябва да се използва само при деца и юноши на възраст от 8 до 18 години за лечение на умерени до тежки големи депресивни епизоди и не трябва да се използва при други показания. Ако въз основа на клинична необходимост все пак се вземе решение за лечение, пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван за поява на суицидни симптоми. В допълнение, налични са само ограничени доказателства относно дългосрочния ефект върху безопасността при деца и юноши, включително ефекти върху растежа, половото съзряване и когнитивното, емоционалното и поведенческото развитие.

В 19-седмично клинично изпитване е наблюдавано понижено наддаване на ръст и тегло при деца и юноши, лекувани с флуоксетин. Не е установено дали има ефект върху постигането на нормален ръст в зряла възраст. Не може да се изключи възможността за забавяне на пубертета. Поради това растежът и пубертетното развитие трябва да се проследяват по време и след лечението с флуоксетин.

Обрив и алергични реакции

Съобщава се за обрив, анафилактоидни събития и прогресивни системни събития, понякога сериозни (включващи кожа, бъбреци, черен дроб или бял дроб). При поява на обрив или други алергични явления, за които не може да се установи алтернативна етиология, приемът на флуоксетин трябва да се преустанови.

Припадъци

Припадъците са потенциален риск при антидепресантите. Поради това, както при другите антидепресанти, флуоксетин трябва да се прилага внимателно при пациенти с анамнеза за гърчове. Лечението трябва да се преустанови при всеки пациент, който развие гърчове или има повишена честота на гърчовете. Флуоксетин трябва да се избягва при пациенти с нестабилни гърчове/епилепсия, а пациентите с контролирана епилепсия трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

Мания

Антидепресантите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с анамнеза за мания/хипомания. Както при всички антидепресанти, флуоксетин трябва да се преустанови при всеки пациент, навлизащ в маниакална фаза.

Чернодробна/бъбречна функция

Флуоксетин се метаболизира екстензивно от черния дроб и се екскретира от бъбреците. При пациенти със значителна чернодробна дисфункция се препоръчва по-ниска доза, например дозиране през деня. При прилагане на флуоксетин 20 милиграма/ден в продължение на 2 месеца, пациенти с тежка бъбречна недостатъчност.

Сърдечно заболяване

Не са наблюдавани аномалии в проводимостта, водещи до сърдечен блок, в ЕКГ на 312 пациенти, получавали флуоксетин при двойно-слепи клинични проучвания. Въпреки това, клиничният опит при остри сърдечни заболявания е ограничен, поради което е препоръчително повишено внимание.

Загуба на тегло

Може да настъпи загуба на тегло при пациенти, приемащи флуоксетин, но тя обикновено е пропорционална на изходното телесно тегло.

Диабет

При пациенти с диабет лечението със SSRI може да промени гликемичния контрол. Хипогликемия е възникнала по време на терапия с флуоксетин и хипергликемия се е развила след преустановяване. Може да се наложи коригиране на дозата на инсулин и/или перорално хипогликемично средство.

Самоубийство/суицидни мисли

Депресията е свързана с повишен риск от суицидни мисли, самонараняване и самоубийство (събития, свързани със самоубийство). Този риск продължава до настъпването на значителна ремисия. Тъй като подобрение може да не настъпи през първите няколко седмици или повече от лечението, пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани, докато настъпи такова подобрение. Общият клиничен опит показва, че рискът от самоубийство може да се увеличи в ранните етапи на възстановяване. Други психиатрични състояния, за които се предписва флуоксетин, също могат да бъдат свързани с повишен риск от събития, свързани със самоубийство. В допълнение, тези състояния могат да бъдат коморбидни с голямо депресивно разстройство. Следователно същите предпазни мерки, спазвани при лечение на пациенти с тежко депресивно разстройство, трябва да се спазват при лечение на пациенти с други психиатрични разстройства. Известно е, че пациентите с анамнеза за събития, свързани със самоубийство, тези, които показват значителна степен на суицидна идеация преди започване на лечението, са изложени на по-висок риск от суицидни мисли или опити за самоубийство и трябва да бъдат внимателно наблюдавани по време на лечението. Освен това съществува възможност за повишен риск от суицидно поведение при млади възрастни.

Акатизия/психомоторно безпокойство

Употребата на флуоксетин се свързва с развитието на акатизия, характеризираща се със субективно неприятно или изтощително безпокойство и необходимост от движение, често придружени от невъзможност за седене или стоене неподвижно. Това е най-вероятно да се случи през първите няколко седмици от лечението. При пациенти, които развиват тези симптоми, увеличаването на дозата може да бъде вредно.

Симптоми на отнемане, наблюдавани при прекратяване на лечението със SSRI

Симптомите на отнемане при преустановяване на лечението са чести, особено ако прекъсването е внезапно. В клинични изпитвания нежелани събития, наблюдавани при преустановяване на лечението, са настъпили при приблизително 60% от пациентите и в двете групи на флуоксетин и плацебо. От тези нежелани реакции 17% в групата на флуоксетин и 12% в групата на плацебо са били тежки по природа. Рискът от симптоми на отнемане може да зависи от няколко фактора, включително продължителността и дозата на лечението и степента на намаляване на дозата. Замаяност, сензорни нарушения (включително парестезия), нарушения на съня (включително безсъние и интензивни сънища), астения, възбуда или тревожност, гадене и/или повръщане, тремор и главоболие са най-често съобщаваните реакции. Обикновено тези симптоми са леки до умерени, но при някои пациенти може да са тежки по интензитет. Те обикновено се появяват през първите няколко дни след прекратяване на лечението. Обикновено тези симптоми са самостоятелни и обикновено преминават в рамките на 2 седмици, въпреки че при някои индивиди те могат да бъдат удължени (2-3 месеца или повече). Поради това се препоръчва флуоксетин да се намалява постепенно при спиране на лечението за период от поне една до две седмици, в зависимост от нуждите на пациента.

Кръвоизлив

Има съобщения за аномалии на кожно кървене като екхимоза и пурпура при SSRI. Съобщава се за екхимоза като рядко събитие по време на лечение с флуоксетин. Рядко се съобщава за други хеморагични прояви (например гинекологични кръвоизливи, стомашно-чревни кръвоизливи и други кожни или лигавични кръвоизливи). Препоръчва се повишено внимание при пациенти, приемащи SSRI, особено при едновременна употреба с перорални антикоагуланти, лекарства, за които е известно, че повлияват функцията на тромбоцитите (например атипични антипсихотици като клозапин, фенотиазини, аспирин, НСПВС) или други лекарства, които също могат да повишат риска от кървене както при пациенти с анамнеза за нарушения на кръвосъсирването.

Електроконвулсивна терапия (ЕКТ)

Има редки съобщения за продължителни гърчове при пациенти на флуоксетин, получаващи лечение с ЕКТ, поради което е препоръчително повишено внимание.

Жълт кантарион

Засилване на серотонинергичните ефекти, като серотонинов синдром, може да възникне при селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и билкови препарати, съдържащи жълт кантарион, ако се използват заедно. В редки случаи са съобщавани случаи на развитие на серотонинов синдром или злокачествен невролептичен синдром във връзка с лечението с флуоксетин, особено когато се прилага в комбинация с други серотонинергични (наред с други L-триптофан) и/или невролептични лекарства. Тъй като тези синдроми могат да доведат до потенциално животозастрашаващи състояния, лечението с флуоксетин трябва да бъде прекратено, ако се появят такива събития (характеризиращи се с групи от симптоми като хипертермия, ригидност, миоклонус, автономна нестабилност с възможни бързи колебания на жизнените показатели, промени в психичното състояние, включително объркване, раздразнителност, силна възбуда, прогресираща до делириум и кома).

Бременност и кърмене

Употребата на флуоксетин през третия триместър на бременността е свързана със симптоми на отнемане при новородени, както и с повишен риск от белодробна хипертония при новородени. Има изолирани случаи на мозъчно кървене при новородени, чиито майки са получавали SSRI по време на бременност.

Възможно е новородени, чиито майки са приемали SSRIs по време на бременност, да развият синдром на неправилна адаптация, проявяващ се с тремор, повишен мускулен тонус и периостални рефлекси, резки движения, хранителни или храносмилателни разстройства, раздразнителност, възбуда, респираторна депресия и обратими нарушения на сърдечната проводимост. При приемане на флуоксетин този синдром се развива по-често, отколкото при приемане на други SSRIs; причината за това е дългият полуживот както на самото лекарство, така и на неговия активен метаболит.

Според изследвания, когато се приемат SSRIs, има също повишен риск от спонтанен аборт и преждевременно раждане, както и повишен риск от ниско тегло при раждане. Въпреки редица данни за възможното негативно въздействие на SSRI върху честотата на спонтанните аборти обаче, методологичните недостатъци не позволяват този риск да се счита за доказан.

Отбелязано е, че SSRI могат да имат тератогенен ефект в късна бременност. Твърди се, че приемането на флуоксетин през първия триместър на бременността повишава риска от сърдечно развитие на плода, въпреки че тези данни невинаги са потвърдени. Редица проучвания, които установяват връзка между употребата на SSRI и дефекти в развитието, имат значителни методологични недостатъци.

Има също доказателства, че приемането на инхибитори на обратното захващане на серотонина по време на бременност може да доведе до нарушения на умственото развитие при деца, по-специално разстройства от аутистичния спектър. Приемът на SSRIs по време на бременност води до повишен риск от говорни и езикови нарушения при деца.

Данни от публикувана литература съобщават за наличие на флуоксетин и норфлуоксетин в кърмата. Има съобщения за възбуда, раздразнителност, лошо хранене и слабо наддаване на тегло при кърмачета, изложени на флуоксетин чрез кърмата.

Няма данни за ефекта на флуоксетин или неговите метаболити върху производството на мляко. Ползите за развитието и здравето от кърменето трябва да се вземат предвид заедно с клиничната нужда на майката от терапия и всички потенциални неблагоприятни ефекти върху кърменото дете от лекарството или основното състояние на майката.

Нежелани лекарствени реакции

Въпреки че първоначално флуоксетин е спряган като лекарство с малко странични ефекти, по-късно се установява, че често се наблюдават сериозни странични ефекти. По-специално, най-сериозният от тези странични ефекти е увеличаването на суицидните тенденции, което е посочено от FDA в инструкциите за употреба на лекарството като рамкирано предупреждение. Други чести нежелани реакции при употребата на лекарството са гадене, безсъние, главоболие, сънливост, повръщане, загуба на апетит, намалено либидо. Други странични ефекти на лекарството са:

• От страна на нервната система: замайване, главоболие, сънливост или безсъние, летаргия, умора, астения, бруксизъм, дисбаланс, деперсонализация, раздразнителност, дистония, акатизия, тремор, възбуда, повишена тревожност, нервност, агресивност, повишени суицидни тенденции (характерни за пациенти с депресивни разстройства), маниакален синдром или хипомания, епилептични припадъци, обостряне на параноиден синдром.
• От храносмилателната система: загуба на апетит, сухота в устата или хиперсаливация, гадене, диария, диспепсия, анорексия, повръщане.
• Алергични реакции: кожен обрив, зачервяване на кожата, уртикария.
• Сексуалната дисфункция е често срещан страничен ефект на инхибиторите на обратното захващане на серотонина. По-конкретно, може да включва затруднения със сексуалната възбуда, еректилна дисфункция, загуба на интерес към секса и аноргазмия (неспособност за постигане на оргазъм). Възможни са също генитална нечувствителност, еякулаторна дисфункция, загубен или намален отговор на сексуални стимули и анхедония по време на еякулация. Въпреки че сексуалните странични ефекти обикновено са обратими, те могат да продължат месеци, години или дори постоянно след спиране на лекарството. Тази ситуация се нарича сексуална дисфункция след SSRI.
• Други: втрисане, треска, повишено изпотяване, болка в мускулите и ставите, васкулит, уголемяване или болка в гърдите, хиперпролактинемия, хипогликемия, хипонатремия, нарушена зрителна острота, гинекологични кървене, алопеция, дизурия, дисфония, фарингит, усещане за топлина, дихателна недостатъчност, серотонинов синдром (във високи дози), артропатия (рядко), тахикардия, загуба на тегло, системни нарушения на белите дробове, бъбреците или черния дроб, мидриаза.
• При използване на флуоксетин (изключително рядко) има случаи на смъртоносен страничен ефект - злокачествен невролептичен синдром, който се проявява най-често при прием на антипсихотици.

Смята се, че 5HT2C антагонизмът допринася за тревожността, безсънието и възбудата, които пациентите усещат с флуоксетин. Пациентите могат дори да получат пристъп на паника при прилагане на флуоксетин. Следователно е отговорност на лекаря да обучава пациентите.

Повечето странични ефекти са незабавни и изчезват с времето. Ето защо е най-добре да се изчакат страничните ефекти да отшумят, преди да се промени лечението. Повечето нежелани реакции са зависими от дозата и времето. Важно е да се внимава при появата на възбуда или активиране, което може да показва биполярно състояние и изисква добавянето на стабилизатор на настроението или атипичен антипсихотик. Флуоксетинът може да бъде активиращ. По този начин, ако е налице безсъние, трябва да се помисли за дозиране рано сутрин. Освен това, може да се намали дозата, ако страничните ефекти са твърде тревожни за пациента. Пациентът трябва да бъде предупреден за странични ефекти. Ако те продължават, преминаването към друг антидепресант може да бъде показано след няколко седмици.

Симптоми на предозиране

Флуоксетин рядко е летален при предозиране на монотерапия. Въпреки това, когато се приема заедно с алкохол, може да причини атаксия и респираторна депресия. Лекарството може да причини серотонинов синдром (клинична констелация от промени в психичното състояние, автономна нестабилност и невромускулни аномалии), когато се приема в прекомерни количества или се комбинира с други агенти, които повишават нивата на серотонин.

В доклад, който включва 234 случая на предозиране с флуоксетин, се заключава, че симптомите в резултат на предозиране с флуоксетин обикновено са незначителни и краткотрайни. Най-честите нежелани реакции при предозиране включват сънливост, тремор, тахикардия, гадене и повръщане и осигуряване на пациента с агресивната поддържаща грижа е препоръчаната интервенция.

В случай на предозиране на SSRI, целта е да се осигури поддържаща терапия. Тази подкрепа може да бъде под формата на защита на дихателните пътища, серийни ЕКГ за проследяване на кардиотоксичност, прилагане на бензодиазепини за седиране и стомашно-чревно обеззаразяване с активен въглен. Серотониновият синдром е лечим с прилагането на ципрохептадин.

Лекарствени взаимодействия

Прояви на взаимодействие между флуоксетин и други лекарства могат да се наблюдават не само по време на приема, но и в рамките на 2-3 седмици след спирането му.

Флуоксетин усилва ефектите на диазепам, етанол и хипогликемични лекарства, трициклични антидепресанти, тразодон, алпразолам, триазолам, бета-блокери, карбамазепин, натриев валпроат, фенитоин, барбитурати. Намалява анти-тревожния ефект на буспирон. Не се препоръчва комбиниране с тразодон, алпразолам, буспирон, литий, бупропион. Променя концентрацията на литий в кръвта, което води до повишен риск от невротоксичност. Флуоксетин предизвиква повишаване на нивото на основния метаболит на бупропион, хидрокс-бупропион, което може да доведе до клинични прояви на токсичните ефекти на този метаболит: кататония, объркване и възбуда. Повишава концентрацията на имуносупресори в кръвта.

Когато флуоксетин се комбинира с трициклични антидепресанти, ефектът на кардиотоксичността се увеличава рязко, тъй като концентрацията на трицикличните антидепресанти в кръвта се повишава. Не се препоръчва комбинирането с имипрамин, дезипрамин, нортриптилин. Проучванията показват, че стационарните концентрации на имипрамин и дезипрамин в кръвта след добавяне на флуоксетин се увеличават 2-10 пъти. Дори след спиране на флуоксетин, този ефект може да отнеме до 3 седмици, за да се появи, тъй като флуоксетин има дълъг полуживот.

Антидепресанти - МАО инхибиторите не трябва да се използват заедно с флуоксетин поради възможното развитие на серотонинов синдром. Лечението с флуоксетин може да започне най-малко 14 дни след спиране на необратими МАО инхибитори. Между края на лечението с флуоксетин и началото на лечението с необратими МАО инхибитори трябва да се поддържа интервал от най-малко 5 седмици, а при пациенти в старческа възраст - най-малко 8 седмици. Необходима е пауза от поне 2 седмици между спирането на флуоксетин и започването на други SSRI.

Серотонинов синдром може да възникне и при комбиниране на SSRI антидепресанти с кломипрамин, амитриптилин, тразодон, буспирон, леводопа, билкови антидепресанти, съдържащи жълт кантарион, с 5-хидрокситриптофан, S-аденозилметионин (SAM, хептрал) и триптофан, декстрометорфан, трамадол и други опиоидни аналгетици, карбамазепин, литиеви препарати, метоклопрамид.

Приемането на флуоксетин с миртазапин, според проучване от 2009 година на 105 пациенти, удвоява броя на пациентите, постигащи дългосрочна, устойчива ремисия в сравнение с терапията с едно лекарство. Подобни комбинации се използват за резистентна (устойчива на лечение) депресия.

Едновременната употреба на флуоксетин и типични антипсихотици води до повишен риск от развитие на екстрапирамидна симптоматика и до нейното засилване. Не се препоръчва комбинирането на флуоксетин с халоперидол (флуоксетин повишава концентрацията на халоперидол в кръвната плазма). Може също да повиши плазмените концентрации на клозапин. Когато флуоксетин се комбинира с лекарства, които имат депресивен ефект върху централната нервна система, депресивният ефект върху централната нервна система и на двете лекарства се засилва. По този начин, когато се използва заедно с бензодиазепинови транквиланти, флуоксетин може да увеличи тежестта на психомоторните нарушения по-специално, той увеличава седативния ефект и двигателното забавяне при приемане на триазолобензодиазепини (алпразолам, триазолам), както и барбитурати.

Макролидните антибиотици (еритромицин, кларитромицин и други) Повишават концентрацията на флуоксетин в кръвта с възможно развитие на токсични явления. Кларитромицин в комбинация с флуоксетин може да причини психоза. Литият може да засили както антидепресантния ефект на флуоксетин, така и неговия токсичен ефект. Триптофанът подобрява серотонинергичните свойства на флуоксетин, поради което повишената консумация на триптофан, включително чрез храната, може да причини повишена възбуда, двигателно безпокойство и стомашно-чревни разстройства.

Когато флуоксетин се използва заедно с блокери на калциевите канали (верапамил, нифедипин), се наблюдават главоболие, подуване и гадене. Когато се комбинира с диуретици, може да се развие хипонатриемия. Флуоксетин в комбинация със статини може да причини прояви на миозит.

При едновременната употреба на лекарства с висока степен на свързване с протеини е възможно да се повиши плазмената концентрация на свободни (несвързани) лекарства и да се увеличи рискът от нежелани реакции. По този начин, при комбинирана употреба на флуоксетин и антитромботични средства, флуоксетин и дигиталисови гликозиди, може да се развие объркване, възбуда, конвулсии и хипертония.

Фармакологични характеристики

Флуоксетин е лекарство, което принадлежи към групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина. Механизмът на действие на лекарството се състои в селективно инхибиране на обратното невронално поемане на серотонин в синапсите на централната нервна система, което причинява натрупването на невротрансмитера в синаптичната цепнатина и удължаването на неговия ефект върху постсинаптичните рецепторни места. Това води до инхибиране на циркулацията на серотонин в тялото, последващо следствие, от което е придобиването на депресивни състояния. Флуоксетин има както тимоаналептичен, така и стимулиращ ефект.

Флуоксетин блокира транспортера за обратно поемане на серотонин в пресинаптичния терминал, което в крайна сметка води до устойчиви нива на 5-хидрокситриптамин (5-НТ) в определени области на мозъка. Въпреки това, флуоксетин се свързва с относително слаб афинитет към 5-НТ, допаминергични, адренергични, холинергични, мускаринови и хистаминови рецептори, което обяснява защо има много по-желан профил на неблагоприятни ефекти в сравнение с по-рано разработените класове антидепресанти като трициклични антидепресанти.

Употребата на флуоксетин води до подобряване на настроението, намаляване на страха и напрежението, но в началния етап на употреба може да причини безсъние и актуализиране на тревожност. Флуоксетин се използва при депресия от различен произход, както и при обсесивно-компулсивни състояния, включително резистентност към действието на други антидепресанти. Флуоксетин се използва и при булимия, склонност към нощно хранене, сънна апнея и за лечение на затлъстяване при пациенти с депресия, когато за лечението на такива пациенти са необходими както антидепресант, така и лекарство за намаляване на телесното тегло. Въпреки това, по време на употребата на флуоксетин често се наблюдават странични ефекти, най-сериозният, от които е повишената склонност към самоубийство. По-малко сериозните странични ефекти на лекарството, макар и по-чести, са гадене, безсъние и главоболие.

Флуоксетин се абсорбира добре, но бавно след перорално приложение, бионаличността на лекарството е 60-80%. Максималната концентрация на флуоксетин в кръвта се достига в рамките на 6-8 часа след приема на лекарството. Лекарството се свързва добре (с 94%) с протеините на кръвната плазма. Флуоксетин прониква добре през кръвно-мозъчната бариера, през плацентарната бариера и се екскретира в кърмата. Лекарството се метаболизира в черния дроб с образуването на активния метаболит норфлуоксетин. Флуоксетин се екскретира от тялото главно с урината (с 80%) под формата на метаболити, частично (с 15%) лекарството се екскретира с изпражненията. Полуживотът на флуоксетин е 2-3 дни, а на активния му метаболит е 7-9 дни, като това време може да се увеличи при увредена бъбречна функция.

Дозировка

Флуоксетин се предлага под формата на перорален разтвор (20 милиграма/5 милилитра), таблетка (10, 20 и 60 милиграма), капсула (10, 20 и 40 милиграма) и капсула със забавено освобождаване (90 милиграма). Той трябва да се прилага веднъж дневно, сутрин или вечер, и да се започне с 20 милиграма дневно. Имайки предвид, че лекарството може да бъде ефикасно при дози от 5 милиграма и претегляйки профила на страничните ефекти, важно е да се отбележи, че лекарството може да се прилага в по-малки дози. За индивид с лошо поносими странични ефекти, лекарството може да се дозира в таблетки от 10 милиграма вместо таблетки от 20 милиграма, за да се сведат до минимум всички странични ефекти. Обикновено се изисква дневна доза от 20 до 40 милиграма, за да бъде ефективна за повечето хора. Някои хора може да изискват дозиране от 60 до 80 милиграма дневно. При лечение на булимия ефикасната доза обикновено е 60 до 80 милиграма дневно.

Флуоксетин се предлага и под формата на капсула със забавено освобождаване с дозиране от 90 милиграма на седмица. Доказателствата сочат, че ефикасността на формулировката със забавено освобождаване (90 милиграма веднъж седмично) е подобна на тази при индивиди, получаващи флуоксетин 20 милиграма дневно. В сравнение с други SSRI, флуоксетин не е свързан с появата на внезапни симптоми на отнемане (нарушения на съня, дисфория, треска, гадене), наблюдавани при други антидепресанти.

Както винаги, взаимодействията лекарство-лекарство изискват внимателно наблюдение. Да предположим например, че човек започва инхибитор на моноаминооксидазата за резистентна на лечение депресия. В този случай приемът на флуоксетин трябва да се преустанови пет седмици преди започване на терапия с инхибитор на моноаминооксидазата, за да се избегне ускоряването на серотонинов синдром. Нестероидните възпалителни средства (например ибупрофен) могат да намалят ефективността на флуоксетин.

Заглавно изображение: CCO Public domain