ерготамин (ergotamine) | ATC N02CA02

Ерготаминът е алкалоид от семейството на ерголините, естествено присъстващ в някои гъби като моравото рогче. Ерготаминът е включен в списък I на Конвенцията от 1988 година срещу незаконния трафик на наркотични и психотропни вещества.

Медицинското използване на моравото рогче започва през 16 век за предизвикване на раждане, но несигурността на дозировката обезсърчава употребата му. За първи път ерготамин е изолиран от гъбичките мораво рогче от Артър Стол през 1918 година и е пуснат на пазара през 1921 година.

Показания

Ерготамин е аналгетично лекарство, главно като част от комбинирани лекарства: предотвратяване и облекчаване на мигренозни пристъпи и други главоболия от съдов произход.

Използва се и при хипо- и атонично маточно кървене (включително в ранния следродилен период, след ръчно отделяне на плацентата); субинволюция на матката след раждане и аборт, менорагия (включително тези, свързани с маточни фиброиди).

Като част от комбинирани лекарства ерготамин се използва за лечение на неврози и менопаузални нарушения.

Противопоказания

Противопоказанията за употреба на ерготамин включват:

• атеросклероза
• синдром на Buerger
• коронарна артериална болест
• чернодробно заболяване
• бременност
• пруритус
• синдром на Raynaud
• бъбречно заболяване.

Също така е противопоказан, ако пациентът приема макролидни антибиотици (например еритромицин), определени HIV протеазни инхибитори (например ритонавир, нелфинавир, индинавир), някои азолни противогъбични средства (например кетоконазол, итраконазол, вориконазол), делавирдин, ефавиренц или 5-HT1 рецепторен агонист (суматриптан).

Предупреждения и предпазни мерки

Инхибитори на CYP 3A4 (например макролидни антибиотици и протеазни инхибитори)

Едновременното приложение на ерготамин с мощни инхибитори на CYP 3A4 като протеазни инхибитори или макролидни антибиотици е свързано със сериозни нежелани реакции. Поради тази причина тези лекарства не трябва да се прилагат едновременно с ерготамин. Докато тези реакции не са докладвани при по-малко мощни инхибитори на CYP 3A4, съществува потенциален риск от сериозна токсичност, включително вазоспазъм, когато тези лекарства се използват с ерготамин. Примери за по-малко мощни инхибитори на CYP 3A4 включват: саквинавир, нефазодон, флуконазол, флуоксетин, сок от грейпфрут, флувоксамин, зилевтон, метронидазол и клотримазол. Тези списъци не са изчерпателни и предписващият трябва да вземе предвид ефектите върху CYP 3A4 на други агенти, които се обмислят за едновременна употреба с ерготамин.

Фиброзни усложнения

Има няколко съобщения за пациенти на лечение с ерготамин и кофеин, развиващи ретроперитонеална и/или плевропулмонална фиброза. Има също така редки съобщения за фиброзно удебеляване на аортната, митралната, трикуспидалната и/или белодробната клапа при продължителна употреба на ерготамин и кофеин.

Ерготизъм

Въпреки че признаците и симптомите на ерготизъм рядко се развиват дори след продължителна интермитентна употреба на лекарството, трябва да се внимава да остане в границите на препоръчваната доза. Ерготизмът се проявява чрез интензивна артериална вазоконстрикция, предизвикваща признаци и симптоми на периферна съдова исхемия. Ерготаминът предизвиква вазоконстрикция чрез директно действие върху гладката мускулатура на съдовете. При хронична интоксикация с производни на моравото рогче могат да се появят главоболие, интермитентно накуцване, мускулни болки, изтръпване, студенина и бледност на пръстите. Ако се остави състоянието да прогресира без лечение, може да се получи гангрена. Докато повечето случаи на ерготизъм, свързани с лечението с ерготамин, са резултат от явно предозиране, някои случаи включват явна свръхчувствителност. Има малко съобщения за ерготизъм сред пациенти, приемащи дози в препоръчителните граници или за кратки периоди от време. В редки случаи пациентите, особено тези, които са използвали лекарството безразборно за дълги периоди от време, могат да покажат симптоми на отнемане, състоящи се от рикошетно главоболие след спиране на лекарството.

Бременност и кърмене

Няма проучвания за преминаването през плацентата или тератогенността на ерготамн. Ерготаминът преминава през плацентата в малки количества, въпреки че не изглежда да е ембриотоксичен в това количество. Въпреки това, продължителната вазоконстрикция на маточните съдове и/или повишеният тонус на миометриума, водещ до намален миометриален и плацентен кръвен поток, може да са допринесли за забавяне на растежа на плода, наблюдавано при животни.

Ерготамин е противопоказан по време на бременност поради неговите окситоцични ефекти на ерготамин. Той е противопоказан по време на бременност поради окситоцидния му ефект, който е максимален през третия триместър.

Известно е, че лекарствата от мораво рогче инхибират пролактина, но няма съобщения за намалена лактация с ерготамин. Ерготаминът се екскретира в кърмата и може да причини симптоми на повръщане, диария, слаб пулс и нестабилно кръвно налягане при кърмачета. Поради потенциала за сериозни нежелани реакции при кърмачета от ерготамин, трябва да се вземе решение дали да се преустанови кърменето или да се преустанови лекарството, като се вземе предвид важността на лекарството за майката.

Нежелани лекарствени реакции

Страничните ефекти на ерготамина включват гадене и повръщане. При по-високи дози може да причини повишено артериално кръвно налягане, вазоконстрикция (включително коронарен вазоспазъм) и брадикардия или тахикардия. Тежката вазоконстрикция може да причини симптоми на интермитентно накуцване.

Понякога могат да възникнат вазоконстриктивни усложнения от сериозно естество. Те включват исхемия, цианоза, липса на пулс, студени крайници, гангрена, прекордиален дистрес и болка, промени в ЕКГ и мускулни болки. Въпреки че тези ефекти се появяват най-често при продължителна терапия при относително високи дози, те също са докладвани при краткосрочни или нормални дози. Други сърдечно-съдови неблагоприятни ефекти включват преходна тахикардия или брадикардия и хипертония.

При употреба на ерготамин като странични реакции могат да се наблюдават и парестезии, изтръпване, слабост и световъртеж.

Предозиране

Симптомите на токсичност на ерготамин включват:

• повръщане
• изтръпване, мравучкане, болка и цианоза на крайниците, свързани с намален или липсващ периферен пулс
• хипертония или хипотония
• сънливост
• ступор
• кома
• конвулсии и шок.

Съобщава се за случай на обратим двустранен папилит с пръстеновидни скотоми при пациент, който е получил пет пъти препоръчителната дневна доза за възрастни за период от 14 дни. Лечението се състои в отстраняване на вредното лекарство. Поддържането на адекватна белодробна вентилация, корекцията на хипотонията и контролът на конвулсиите и кръвното налягане са важни съображения. Лечението на периферния вазоспазъм трябва да се състои от затопляне, но не и топлина, и защита на исхемичните крайници. Вазодилататорите могат да бъдат от полза, но трябва да се внимава, за да се избегне влошаване на вече съществуваща хипотония.

Лекарствени взаимодействия

Сублингвални таблетки ерготамин не трябва да се прилагат с други вазоконстриктори; употребата със симпатикомиметици (пресорни агенти) може да причини екстремно повишаване на кръвното налягане.

Съобщава се, че бета-блокерът пропранолол потенцира вазоконстриктивното действие на ерготамина чрез блокиране на вазодилатиращото свойство на епинефрина.

Никотинът може да провокира вазоконстрикция при някои пациенти, предразполагайки към по-голям исхемичен отговор към терапията с мораво рогче. Съобщава се, че кръвните нива на лекарства, съдържащи ерготамин, са повишени при едновременното приложение на макролидни антибиотици и се съобщава за вазоспастични реакции при терапевтични дози от лекарства, съдържащи ерготамин, когато се прилагат едновременно с тези антибиотици.

Едновременно приложение с мощни инхибитори на CYP3A4 като протеазни инхибитори или макролидни антибиотици, свързано със сериозни нежелани реакции. Поради тази причина тези лекарства не трябва да се прилагат едновременно с ерготамин.

Докато тези реакции не са докладвани при по-малко мощни инхибитори на CYP 3A4, съществува потенциален риск от сериозна токсичност, включително вазоспазъм, когато тези лекарства се използват с ерготамин. Примери за по-малко мощни инхибитори на CYP 3A4 включват: саквинавир, нефазодон, флуконазол, флуоксетин, сок от грейпфрут, флувоксамин, зилевтон, метронидазол и клотримазол.

Фармакологични характеристики

Ерготаминът е вазоконстриктор и антагонист на алфа адренорецепторите. Фармакологичните свойства на ерготамина са изключително сложни; някои от неговите действия не са свързани помежду си и дори са взаимно антагонистични. Лекарството има частична агонистична и/или антагонистична активност срещу триптаминергични, допаминергични и алфа адренергични рецептори в зависимост от тяхното местоположение и е силно активен стимулант на матката. Той причинява свиване на периферните и черепните кръвоносни съдове и предизвиква депресия на централните вазомоторни центрове. Смята се, че болката от мигренозен пристъп се дължи на силно увеличената амплитуда на пулсациите в черепните артерии, особено в менингеалните клонове на външната каротидна артерия. Ерготаминът намалява екстракраниалния кръвен поток, причинява намаляване на амплитудата на пулсациите в черепните артерии и намалява хиперперфузията на територията на базиларната артерия. Не намалява кръвообращението в мозъчното полукълбо.

Ерготаминът действа върху мигрена чрез един от двата предложени механизма: 1) активиране на 5-HT1D рецептори, разположени върху вътречерепните кръвоносни съдове, включително тези на артерио-венозни анастомози, води до вазоконстрикция, което корелира с облекчаването на мигренозното главоболие, и 2) активиране на 5-HT1D рецепторите върху сетивните нервни окончания на тригеминалната система води до инхибиране на освобождаването на провъзпалителни невропептиди.

Фармакокинетика

След перорално приложение ерготаминът се абсорбира в малка степен от стомашно-чревния тракт. Бионаличността е ниска поради интензивния метаболизъм по време на "първото преминаване" през черния дроб. При ректално или инхалационно приложение абсорбцията се увеличава леко, но бионаличността остава ниска - 5% или по-малко.

Подложени на интензивен метаболизъм в черния дроб. Основните метаболити (някои от тях са фармакологично активни) се екскретират в жлъчката. Около 4% се екскретират непроменени в урината.

Елиминирането на ерготамин е двуфазно, Т1/2 в началната фаза е 2 часа, Т1/2 в крайната фаза е 21 часа.

Дозировка

Ерготаминът се предлага под формата на сублингвални таблетки и таблетки, понякога в комбинация с кофеин.

За лечение на мигрена и други главоболия от съдов произход дозата зависи от използваната лекарствена форма и използвания режим на лечение.

При мигрена се приема 2 милиграма ерготамин сублингвално, последвано от 1-2 милиграма на всеки 30 минути до намаляване на пристъпа. Не трябва да се превишава 6 милиграма/ден и не повече от 10 милиграма/седмица.

При горещи вълни при менопауза се препоръчва 0,6 милиграма ерготамин перорално на всеки 12 часа (като фиксирана комбинация с беладона и фенобарбитал). Да не се надвишават 10 милиграма/седмично.

Заглавно изображение: CCO Public domain