мепивакаин (mepivacaine) | ATC N01BB03

Мепивакаинът е локален анестетик от амидната група. Мепивакаинът има доста бързо начало на действие (по-бързо от прокаин) и средна продължителност на действие (по-кратко от прокаин) и се продава под различни търговски наименования като карбокаин и полокаин.

Мепивакаинът става достъпен в САЩ през 60-те години на миналия век.

Показания

Мепивакаин е показан за производство на локална или регионална аналгезия и анестезия чрез локална инфилтрация, техники за блокиране на периферни нерви и техники за централна нервна система, включително епидурални и каудални блокове.

Противопоказания

• Свръхчувствителност към мепивакаин и други локални анестетици от амидната група.
• Тежки чернодробни заболявания (цироза, наследствена или придобита порфирия).
• Миастения гравис.
• Деца под 4 години (телесно тегло под 20 килограма). Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост.
• Остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност.
• Артериална хипотония.
• Интраваскуларно приложение (трябва да се направи аспирационен тест преди прилагане на мепивакаин).

С повишено внимание мепивакаин трябва да се използва при:

• състояния, придружени от намаляване на чернодробния кръвен поток (например хронична сърдечна недостатъчност, захарен диабет, чернодробно заболяване)прогресия на сърдечно-съдова недостатъчност
• възпалителни заболявания или инфекция на мястото на инжектиране
• дефицит на псевдохолинестераза
• бъбречна недостатъчност
• хиперкалиемия
• ацидоза
• напреднала възраст (над 65 години)
• атеросклероза
• съдова емболия
• диабетна полиневропатия.

Предупреждения и предпазни мерки

Необходимо е да се преустановят МАО инхибиторите 10 дни преди планираната употреба на мепивакаин.

Мепивакаин трябва да се използва само в болнични условия.

Мепивакаин трябва да се прилага бавно и продължително. Когато се използва мепивакаин, е необходимо да се следи кръвното налягане, пулса и диаметъра на зеницата на пациента. Преди да използвате мепивакаин, трябва да се осигури достъп до оборудване за реанимация.

Пациентите, получаващи антикоагулантно лечение, имат повишен риск от кървене.

Анестезиращият ефект на мепивакаин може да бъде намален, когато се инжектира във възпалена или инфектирана област.

При използване на мепивакаин е възможно неволно нараняване на устните, бузите, лигавиците и езика, особено при деца, поради намалена чувствителност.

Пациентът трябва да бъде предупреден, че приемането на храна е възможно само след възстановяване на чувствителността.

Преди прилагане на мепивакаин винаги трябва да се извършва контрол на аспирацията, за да се избегне вътресъдово инжектиране.

Регионалната и локална анестезия трябва да се прилагат от опитни професионалисти в подходящо оборудвано помещение с оборудване и лекарства, необходими за сърдечен мониторинг и реанимация, леснодостъпни за незабавна употреба. Персоналът, извършващ анестезия, трябва да бъде квалифициран и обучен в техниките на анестезия и трябва да е запознат с диагностиката и лечението на системна токсичност, нежелани събития и реакции и други усложнения.

Когато се използва мепивакаин, пациентите трябва да бъдат внимателни, когато шофират превозни средства и се занимават с други потенциално опасни дейности, които изискват повишена концентрация и скорост на психомоторните реакции.

Бременност и кърмене

Локалните анестетици, включително мепивакаин, бързо преминават през плацентата и когато се използват за епидурална, парацервикална, каудална или пудендална анестезия, могат да причинят различна степен на токсичност при майката, фетуса и новороденото.

Честотата и степента на токсичност зависят от извършената процедура, вида, честотата и количеството на използваното лекарство и техниката на приложение на лекарството.

Наличните данни за употребата на мепивакаин при бременни жени в ранна бременност са недостатъчни, за да се установи свързан с лекарството риск от големи вродени дефекти или спонтанен аборт.

Нежеланите реакции при раждането, плода и новороденото включват промени в ЦНС, периферния съдов тонус и сърдечната функция. Епидуралната, парацервикалната, каудалната или пудендалната анестезия може да промени силите на раждането чрез промени в контрактилитета на матката или експулсивни усилия на майката.

Няма налични данни за наличието на мепивакаин в човешкото мляко, ефектите върху кърмачетата или върху производството на мляко. Мепивакаин е структурно подобно на бупивакаин. Наличните данни от серия случаи и доклад за случай показват, че бупивакаин се открива в кърмата в ниски нива.

Ползите за развитието и здравето от кърменето трябва да се вземат предвид заедно с клиничната нужда на майката от мепивакаин и всички потенциални неблагоприятни ефекти върху кърменото дете от терапията или от основното състояние на майката.

Нежелани лекарствени реакции

Реакциите към мепивакаин са характерни за тези, свързани с други локални анестетици от амиден тип. Основна причина за нежелани реакции към тази група лекарства са прекомерните плазмени нива, които могат да се дължат на предозиране, непреднамерено интраваскуларно инжектиране или бавно метаболитно разграждане.

Най-често срещаните остри неблагоприятни преживявания, които изискват незабавни контрамерки, са свързани с централната нервна система и сърдечно-съдовата система. Тези нежелани реакции обикновено са свързани с дозата и се дължат на високи плазмени нива, които могат да бъдат резултат от предозиране, бърза абсорбция от мястото на инжектиране, намалена толерантност или непреднамерено интраваскуларно инжектиране на локалния анестетичен разтвор. В допълнение към системната токсичност, свързана с дозата, непреднамереното субарахноидно инжектиране на лекарство по време на предвиденото изпълнение на каудален или лумбален епидурален блок или нервни блокове в близост до гръбначния стълб (особено в областта на главата и шията) може да доведе до недостатъчна вентилация или апнея. Също така, може да възникне хипотония, дължаща се на загуба на симпатиков тонус и респираторна парализа или недостатъчна вентилация, дължаща се на цефаладното разширение на двигателното ниво на анестезия. Това може да доведе до вторичен сърдечен арест, ако не се лекува. Фактори, влияещи върху свързването с плазмените протеини, като ацидоза, системни заболявания, които променят производството на протеини, или конкуренцията на други лекарства за местата на свързване с протеини, могат да намалят индивидуалната поносимост.

Реакции на централната нервна система

Те се характеризират с възбуда и/или депресия. Могат да се появят безпокойство, тревожност, замаяност, шум в ушите, замъглено зрение или треперене, което е възможно да премине в конвулсии. Въпреки това, възбудата може да бъде преходна или да липсва, като депресията е първата проява на нежелана реакция. Това може бързо да бъде последвано от сънливост, преминаваща в безсъзнание и спиране на дишането. Други ефекти върху централната нервна система могат да бъдат гадене, повръщане, втрисане и свиване на зениците.

Честотата на конвулсии, свързани с употребата на локални анестетици, варира в зависимост от използваната процедура и общата приложена доза. В проучване на проучвания на епидурална анестезия, явна токсичност, прогресираща до конвулсии, се наблюдава при приблизително 0,1% от приложенията на локална анестезия.

Сърдечно-съдови реакции

Високи дози или непреднамерено интраваскуларно инжектиране може да доведе до високи плазмени нива и свързаното с това потискане на миокарда, намален сърдечен дебит, сърдечен блок, хипотония (или понякога хипертония), брадикардия, камерни аритмии и вероятно сърдечен арест.

Алергични реакции

Реакциите от алергичен тип са редки и могат да възникнат в резултат на чувствителност към местния анестетик или към други съставки на формулировката, като например антимикробния консервант метилпарабен, съдържащ се във флаконите за многократни дози. Тези реакции се характеризират с признаци като уртикария, пруритус, еритема, ангионевротичен оток (включително оток на ларинкса), тахикардия, кихане, гадене, повръщане, замайване, синкоп, прекомерно изпотяване, повишена температура и евентуално анафилактоидни симптоми (включително тежки) хипотония). Съобщава се за кръстосана чувствителност сред членовете на групата на местните анестетици от амиден тип. Полезността на скрининга за чувствителност не е категорично установена.

Неврологични реакции

Честотата на нежеланите неврологични реакции, свързани с употребата на локални анестетици, може да бъде свързана с общата доза приложен локален анестетик и също така зависи от конкретното използвано лекарство, начина на приложение и физическото състояние на пациента. Много от тези ефекти могат да бъдат свързани с локални анестетични техники, със или без принос от лекарството.

При практикуването на каудална или лумбална епидурална блокада може да възникне случайно непреднамерено проникване на катетъра или иглата в субарахноидалното пространство. Последващите неблагоприятни ефекти могат да зависят отчасти от количеството лекарство, приложено интратекално, и от физиологичните и физическите ефекти на дуралната пункция. Високият гръбначен стълб се характеризира с парализа на краката, загуба на съзнание, парализа на дишането и брадикардия.

Неврологичните ефекти след епидурална или каудална анестезия могат да включват:

• спинален блок с различна степен (включително висок или пълен спинален блок)
• хипотония вследствие на гръбначен блок
• задържане на урина
• фекална и уринарна инконтиненция
• загуба на перинеално усещане и сексуална функция
• персистираща анестезия
• парестезия
• слабост
• парализа на долните крайници и загуба на контрол върху сфинктера, всички, от които може да имат бавно, непълно или пълно възстановяване
• главоболие
• болки в гърба
• септичен менингит
• менингизъм

Предозиране

Острите случаи на интоксикация с мепивакаин обикновено са свързани с високи плазмени нива, установени по време на терапевтична употреба на локални анестетици или с неволно субарахноидално инжектиране на локален анестетичен разтвор.

Симптомите на предозиране с мепивакаин могат да бъдат:

• хипотония
• аритмия
• повишен мускулен тонус
• загуба на съзнание
• конвулсии
• хипоксия
• хиперкапния
• респираторна и метаболитна ацидоза
• диспнея
• апнея
• сърдечен арест.

Лекарствени взаимодействия

Употребата на мепивакаин по време на приема на МАО инхибитори (фуразолидон, прокарбазин, селегилин) повишава риска от понижаване на кръвното налягане. Вазоконстриктори (епинефрин, метоксамин, фенилефрин) удължават локалния анестетичен ефект на мепивакаин.

Мепивакаинът засилва депресивния ефект върху централната нервна система, предизвикан от други лекарства. Когато се използва едновременно със седативи, е необходимо намаляване на дозата на мепивакаин.

Антикоагуланти (ардепарин натрий, далтепарин, еноксапарин, варфарин) и хепаринови препарати с ниско молекулно тегло повишават риска от кървене.

При третиране на мястото на инжектиране на мепивакаин с дезинфекционни разтвори, съдържащи тежки метали, рискът от развитие на локална реакция под формата на болка и подуване се увеличава.

Мепивакаин засилва и удължава ефекта на мускулните релаксанти.

Когато се прилага едновременно с наркотични аналгетици, се развива адитивен инхибиторен ефект върху централната нервна система.

Има антагонизъм с антимиастеничните лекарства в техния ефект върху скелетните мускули, особено когато се използват във високи дози, което изисква допълнителна корекция на лечението на миастения гравис.

Инхибиторите на холинестеразата (антимиастенични лекарства, циклофосфамид, тиотепа) намаляват метаболизма на мепивакаин.

Когато се използва едновременно с блокери на H2-хистаминовите рецептори (циметидин), нивото на мепивакаин в кръвния серум може да се повиши.

Когато се използва едновременно с антиаритмични лекарства (токаинид, симпатолитици, дигиталисови препарати), страничните ефекти могат да се увеличат.

Фармакологични характеристики

Мепивикаин е амиден локален анестетик. Мепивикаин като сравнително бързо начало и средна продължителност и е известен с патентованите имена като карбокаин и полокаин. Мепивикаин се използва при локална инфилтрация и регионална анестезия. Системната абсорбция на локални анестетици води до ефекти върху сърдечно-съдовата и централната нервна система. При концентрации в кръвта, постигнати с нормални терапевтични дози, промените в сърдечната проводимост, възбудимостта, рефрактерността, контрактилитета и периферното съдово съпротивление са минимални.

Локалните анестетици блокират генерирането и провеждането на нервни импулси, вероятно чрез повишаване на прага за електрическо възбуждане в нерва, чрез забавяне на разпространението на нервния импулс и чрез намаляване на скоростта на нарастване на потенциала за действие. Като цяло, прогресирането на анестезията е свързано с диаметъра, миелинизацията и скоростта на провеждане на засегнатите нервни влакна. Клинично редът на загуба на нервната функция е следният: болка, температура, допир, проприоцепция и тонус на скелетните мускули.

Фармакокинетика

Когато се прилага в тъканите на лицево-челюстната област чрез проводна или инфилтрационна анестезия, Cmax на мепивакаин в кръвната плазма се постига приблизително 30-60 минути след инжектирането. Продължителността на действие се определя от скоростта на дифузия от тъканите в кръвния поток. Коефициентът на разпределение е 0,8. Свързването с плазмените протеини е 69-78% (главно с α1-кисел гликопротеин).

Степента на бионаличност достига 100% в зоната на действие.

Мепивакаин се метаболизира бързо в черния дроб (претърпява хидролиза от микрозомални ензими) чрез хидроксилиране и деалкилиране до t-хидроксимепивакаин, р-хидроксимепивакаин, пипеколилксилидин; само 5-10% се екскретират непроменени от бъбреците.

Подлежи на чернодробно-чревна рециркулация.

Екскретира се чрез бъбреците, главно под формата на метаболити. Метаболитите се екскретират главно от тялото с жлъчка. T1/2 е от 2 до 3 часа.

При пациенти с увредена чернодробна функция и/или при наличие на уремия Т1/2 се повишава. В случай на чернодробна патология (цироза, хепатит) е възможно натрупване на мепивакаин.

Дозировка

Дозата на всеки прилаган локален анестетик варира в зависимост от процедурата на анестезия, зоната, която ще се анестезира, васкуларността на тъканите, броя на невронните сегменти, които трябва да бъдат блокирани, дълбочината на анестезията и необходимата степен на мускулна релаксация, желаната продължителност на анестезията, индивидуалната поносимост и физическото състояние на пациента. Трябва да се прилагат най-малката доза и концентрация, необходими за постигане на желания резултат. Дозите на мепивакаин трябва да бъдат намалени при пациенти в напреднала възраст и изтощени пациенти и пациенти със сърдечно и/или чернодробно заболяване. Бързото инжектиране на голям обем локален анестетичен разтвор трябва да се избягва и трябва да се използват частични дози, когато е възможно.

За конкретни техники и процедури вижте стандартните учебници.

Препоръчителната единична доза за възрастни (или общата серия от дози, дадени в една процедура) мепивакаин за неседирани, здрави индивиди с нормален размер обикновено не трябва да надвишава 400 милиграма. Препоръчваната дозировка се основава на изискванията за средния възрастен и трябва да бъде намалена при пациенти в напреднала възраст или изтощени пациенти.

Въпреки че максималните дози от 7 милиграма/килограм (550 милиграма) са приложени без неблагоприятен ефект, те не се препоръчват, освен при изключителни обстоятелства. Общата доза за всеки 24-часов период не трябва да надвишава 1000 милиграма поради бавно натрупване на анестетика или неговите производни или по-бавно от нормалното метаболитно разграждане или детоксикация при повторно приложение.

Педиатричните пациенти понасят локалната упойка толкова добре, колкото и възрастните. Въпреки това, педиатричната доза трябва да бъде внимателно измерена като процент от общата доза за възрастни въз основа на теглото и не трябва да надвишава 5 до 6 милиграма/килограм при педиатрични пациенти, особено тези с тегло под 15 килограма. При педиатрични пациенти на възраст под 3 години или с тегло под 15 килограма трябва да се използват концентрации под 2% (напр. 0,5% до 1,5%).

Неизползваните части от разтворите, които не съдържат консерванти, тоест тези, доставени в еднодозови флакони, трябва да се изхвърлят след първоначалната употреба.

Този продукт трябва да се провери визуално за наличие на частици и промяна на цвета преди прилагане, когато разтворът и контейнерът го позволяват. Не трябва да се прилагат разтвори, които са обезцветени или които съдържат частици.

Заглавно изображение: CCO Public domain