тиопентал (thiopental) | ATC N01AF03

Натриевият тиопентал, известен още като тиопентал, тиопентон или трапанал, е барбитуратен общ анестетик с бързо начало и ултракратко действие. Това е тиобарбитуратният аналог на пентобарбитала и аналог на тиобарбитала. Натриевият тиопентал е бил основно лекарство в Списъка на основните лекарства на Световната здравна организация, но е изместен от пропофол.

Тиопентал натрий е известен също като лекарство за използване при смъртно наказание и за евтаназия в страни, където е разрешено. Направени са опити да се използва натриев тиопентал от правоприлагащите органи на различни страни също като "серум на истината", въпреки че повечето страни са решили да се откажат от използването му като средство за разследване поради недоказаната му ефективност. Натриевият тиопентал е синтезиран за първи път от Ernest Woolwiler и Donal Tabern в лабораторията на Abbott Laboratories в началото на 30-те години и се използва в клиничната практика от 1934 година.

Показания

Тиопентал се използва като самостоятелно средство за анестезия, главно за кратки хирургични интервенции, както и за уводна и основна анестезия с последващо използване на друга анестезия. Лекарството може да се използва в комбинация с мускулни релаксанти, подложени на изкуствена белодробна вентилация.

Тиопентал се прилага интравенозно, а също и ректално (главно при деца). За да се избегне колапс, натриевият тиопентал трябва да се инжектира бавно във вената. Разтворите на натриев тиопентал са нестабилни, така че се приготвят непосредствено преди употреба при асептични условия.

В Съединените щати свръхдоза натриев тиопентал понякога се използва за екзекуция чрез смъртоносна инжекция в щатите, където се използва такова наказание. Първата екзекуция с натриев тиопентал вместо използваната преди това трикомпонентна смес е извършена на 8 декември 2009 година в Охайо (осъден Кенет Бирос).

При рефрактерен епилептичен статус може да се използва тиопентал за прекъсване на пристъпа.

Психиатрите са използвали тиопентал за десенсибилизиране на пациенти с фобии.

Противопоказания

Тиопентал е противопоказан при:

• свръхчувствителност към лекарството или към други барбитуратни производни
• тежки нарушения на чернодробната или бъбречната функция
• тежки нарушения на кръвообращението
• изтощение или кахексия
• бронхиална астма
• възпалителни заболявания на назофаринкса
• шок
• колапс
• тежка анемия
• треска
• тежка миастения
• пристъпи на порфирия при пациента или при роднини
• захарен диабет
• хипотиреоидизъм
• кърмене
• надбъбречна недостатъчност.

Предупреждения и предпазни мерки

Тиопентал се използва само в специализирано отделение от анестезиолози и реаниматори, с наличие на средства за поддържане на сърдечната дейност и осигуряване на проходимост на дихателните пътища и изкуствена вентилация. Трябва да се има предвид, че постигането и поддържането на обща анестезия с необходимата дълбочина и продължителност зависи както от количеството на лекарството, така и от индивидуалната чувствителност на пациента към него.

При възпалителни заболявания на горните дихателни пътища е показано осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища до трахеална интубация.

Непреднамереното интраартериално инжектиране причинява моментален спазъм на съда, придружен от нарушена циркулация дистално от мястото на инжектиране (възможна е тромбоза на главния съд с последващо развитие на некроза и гангрена). Първият признак за това при пациенти в съзнание: оплаквания от усещане за парене, разпространяващо се по протежение на артерията. При пациенти под обща анестезия, първите симптоми са преходна бледност, петниста цианоза или тъмно обезцветяване на кожата.

В случай на химическо дразнене на тъканите (свързано с висока стойност на рН на разтвора (10-11), ако разтворът попадне под кожата, за бързо разтваряне на инфилтрата се прилага локална анестезия и се извършва затопляне (активиране на локалното кръвообращение).

В случай на интравенозно струйно приложение на деца под 18-годишна възраст е необходимо внимателно проследяване на състоянието на пациента, за да се идентифицират своевременно симптомите на респираторна депресия, хемолиза, понижено кръвно налягане и екстравазация.

Анестезиращият ефект е ненадежден при злоупотребяващите с алкохол.

Дозата трябва да се намали при пациенти, приемащи дигоксин и диуретици. При пациенти, получавали морфин като премедикация, както и след приложение на атропин и диазепам.

По време на продължителна анестезия, когато хипнотичният ефект, причинен от натриев тиопентал, се поддържа чрез интравенозно приложение на дългодействащи анестетици и / или инхалационни анестетици, поради опасност от кумулативен ефект, дозата на натриев тиопентал не трябва да надвишава 1 грам.

Може да се използва в комбинация с мускулни релаксанти, при условие на изкуствена вентилация.

Натриевият тиопентал не влияе върху тонуса на бременната матка. След интравенозно приложение максималната концентрация в пъпната връв се наблюдава след 2-3 минути. Максимално допустимата доза е 250 милиграма. Когато се използва в акушерска и гинекологична хирургия, може да причини депресия на централната нервна система при новородени.

Бременност и кърмене

Тиопентал натрий лесно преминава през плацентарната бариера и малки количества могат да се появят в млякото на кърмещи майки след прилагане на големи дози.

Не са провеждани проучвания върху репродукцията при животни с тиопентал. Също така не е известно дали може да причини увреждане на плода, когато се прилага на бременна жена или може да повлияе на репродуктивната способност. Тиопентал трябва да се предписва на бременна жена само ако е абсолютно необходимо.

Нежелани лекарствени реакции

При използване на натриев тиопентал нежеланите реакции са сравнително чести, а също и характерни при употребата на други лекарства от групата на барбитуратите. По-специално, след интравенозно приложение на лекарството може да се появи уртикария на горната половина на тялото, подуване на лицето, бронхоспазъм и анафилактичен шок. При инжектиране във вени с по-малък калибър се наблюдава болка при инжектиране на лекарството. Когато лекарството навлезе в периваскуларното пространство, се наблюдават болка, зачервяване и подуване на периваскуларната област; рядко може да се образува област на некроза на меките тъкани на мястото на приложение на лекарството. Ако лекарството случайно попадне в артерията, се наблюдава продължителна пареща болка от мястото на лекарството до върха на пръстите на крайника.

Понякога, когато по-големи дози от лекарството навлязат в артерията, може да възникне гангрена или некроза на ограничени участъци от крайника. Когато се прилага натриев тиопентал за анестезия, пациентите често усещат вкуса на чесън или лук в устата си. От страна на нервната система могат да се наблюдават треперене на тялото, хълцане, мускулни потрепвания, мускулна хиперкинеза. В резултат на повишената дилатация на кръвоносните съдове при пациентите, което води до загуба на топлина, се наблюдава следоперативно треперене на тялото. Лекарството може също да причини хипералгезия, проявите, на която са тахикардия, артериална хипертония, хиперхидроза, лакримация и тахипнея. Може да се появи потискане на дишането, кашлица, бронхоспазъм, ларингоспазъм. От страна на сърдечно-съдовата система може да се наблюдава намаляване на сърдечния дебит, артериална хипотония, тахикардия и намаляване на контрактилната функция на миокарда. Намаляването на кръвоснабдяването на бъбреците и понижаването на кръвното налягане води до намаляване на диурезата.

При предозиране на лекарството има респираторна депресия до апнея, ларингоспазъм, артериална хипотония, тахикардия, сърдечен арест, белодробен оток, делириум.

Предозиране

Симптомите на предозиране с тиопентал могат да бъдат: депресия на централната нервна система, конвулсии, мускулна хиперреактивност, респираторна депресия до апнея, ларингоспазъм, водно-електролитни нарушения, изразено понижение на кръвното налягане, намаляване на общото периферно съдово съпротивление (токсичните ефекти при предозиране започват от първите секунди), тахикардия ; делириум след анестезия. При много високи дози могат да настъпят белодробен оток, циркулаторен колапс, сърдечен арест.

При предозиране с тиопентал се използва специфичен барбитуратов антагонист бемегрид, при спиране на дишането се прилага изкуствена белодробна вентилация, кислородна инхалация, при ларингоспазъм се използват миорелаксанти.

Лекарствени взаимодействия

Комбинираната употреба на тиопентал с:

• етанол и лекарства, които потискат централната нервна система, води до взаимно усилване на фармакологичното действие (както до значително потискане на централната нервна система, дихателната функция, повишен хипотензивен ефект и степента на анестезия)
• магнезиев сулфат - повишен инхибиторен ефект върху централната нервна система
• ганглийни блокери, диуретици и други антихипертензивни лекарства - повишен хипотензивен ефект
• метотрексат - засилване на токсичния ефект на последния.

Тиопентал намалява ефекта на индиректни антикоагуланти (кумаринови производни), гризеофулвин, контрацептиви, кортикостероиди.

Тиопентал подобрява ефекта на лекарства, които насърчават развитието на хипотермия. Проявява антагонизъм с бемегрид.

Кетаминът повишава риска от ниско кръвно налягане и респираторна депресия и удължава времето за възстановяване от обща анестезия.

Лекарствата, които блокират тубулната секреция (пробенецид) и Н1-хистаминовите блокери засилват ефекта на тиопентал, докато аминофилин, аналептици, някои антидепресанти - отслабват ефекта му.

Диазоксид повишава риска от ниско кръвно налягане.

Тиопентал е фармацевтично несъвместим с антибиотици (амикацин, бензилпеницилин, цефапирин), анксиолитични лекарства (транквиланти), мускулни релаксанти (суксаметоний, тубокурарин), наркотични аналгетици (кодеин, морфин), ефедрин, епинефрин, аскорбинова киселина, дипиридамол, хлорпромазин, кетамин, атропин, скополамин и тубокурарин хлорид (не трябва да се смесва в една спринцовка и да се прилага през една и съща игла с киселинни разтвори).

Фармакологични характеристики

Натриевият тиопентал е синтетично лекарство, което принадлежи към групата на барбитуратите. Механизмът на действие на лекарството се състои в удължаване на периода на отваряне на GABA-зависими канали на постсинаптичните мембрани на мозъчните неврони, както и удължаване на времето за освобождаване на хлорни йони вътре в невроните и причиняване на хиперполяризация на мембраните. Последицата от това е увеличаване на ефекта на гама-аминомаслената киселина и повишаване на чувствителността на GABA рецепторите към нейния медиатор, което води до инхибиране на интерневронното предаване, главно в ретикуларната формация, крайният резултат, от което е потискане на съзнанието. Натриевият тиопентал също директно стимулира инхибиторните GABA рецептори в централната нервна система и също така инхибира активиращите n-холинергични рецептори и адренорецептори. Тиопентал също повишава прага на възбудимост на невроните, в резултат на което пропускливостта на мембраните на нервните влакна за натриеви йони намалява, което води до инхибиране на разпространението на импулси от епилептичния фокус и предотвратяване на конвулсии или спиране на конвулсии. Лекарството също така насърчава миорелаксацията чрез инхибиране на синаптичните рецептори и забавяне на провеждането на импулси по протежение на интерневроните на гръбначния мозък.

Натриевият тиопентал също намалява метаболитните процеси в мозъка, има изразено сънотворно действие, което е придружено от ускоряване на процеса на заспиване и промяна в структурата на съня, потиска дихателния център. Тиопентал намалява притока на кръв в мозъка, понижава вътречерепното налягане и стимулира абсорбцията на цереброспиналната течност. Лекарството също така действа върху вазомоторния център на мозъка, което води до намаляване на кръвното налягане, сърдечния дебит и ударния обем. Натриевият тиопентал се използва в анестезиологията за въвеждаща анестезия, за аналгезия при краткотрайни хирургични интервенции или болезнени диагностични или терапевтични манипулации, при гърчове или психомоторна възбуда, както и за защита на мозъка при исхемични мозъчни увреждания. За засилване на действието натриевият тиопентал се използва и с други анестетици и транквиланти, включително бензодиазепинови производни (по-специално мидазолам) и мускулни релаксанти. Въпреки че натриевият тиопентал прониква през плацентарната бариера и се екскретира в кърмата, действието му е доста краткотрайно и бързо се инактивира от чернодробните ензими на плода и не създава достатъчни концентрации в мозъка на детето, така че се използва натриев тиопентал за анестезия при хирургични интервенции при бременни жени и кърмачки. Тиопентал натрий може също да се използва за лечение на рефрактерен епилептичен статус със същата ефикасност като други лекарства, по-специално пропофол, но е вероятно продължителна респираторна депресия, изискваща механична вентилация. Натриевият тиопентал има потискащ ефект върху сърдечно-съдовата система, а във високи дози има директен токсичен ефект върху миокарда, поради което се прилага с повишено внимание при пациенти със сърдечно-съдови заболявания.

Фармакокинетика

Тиопентал се абсорбира бързо при интравенозно приложение, началото на действието на лекарството се наблюдава още 10-20 секунди след приложението, а пълният ефект отнема 40 секунди. Равновесната концентрация на лекарството в мозъка и кръвта се достига в рамките на 1 минута. Натриевият тиопентал се свързва добре (с 80-86%) с протеините на кръвната плазма. Лекарството прониква добре през кръвно-мозъчната бариера, през плацентарната бариера и се екскретира в кърмата. Лекарството се метаболизира в черния дроб с образуването на предимно неактивни метаболити, отчасти с образуването на фенобарбитал, който също е лекарствен продукт. Натриевият тиопентал се екскретира от тялото главно с урината под формата на метаболити. Времето на полуживот на лекарството във фазата на разпределение е 5-9 минути, във фазата на елиминиране е 10-12 часа, в случай на чернодробна или бъбречна дисфункция, това време може да се увеличи.

Дозировка

Тиопентал се прилага само интравенозно. Индивидуалният отговор към лекарството е толкова разнообразен, че не може да има фиксирана доза. Лекарството трябва да се титрира според нуждите на пациента в зависимост от възрастта, пола и телесното тегло. По-младите пациенти се нуждаят от относително по-големи дози от хората на средна възраст и възрастните хора. Последните метаболизират лекарството по-бавно. Изискванията преди пубертета са еднакви и за двата пола, но възрастните жени изискват по-малко от възрастните мъже. Дозата обикновено е пропорционална на телесното тегло и пациентите със затлъстяване се нуждаят от по-висока доза от относително слабите хора със същото тегло.

Премедикация

Премедикацията обикновено се състои от атропин или скополамин за потискане на вагусните рефлекси и инхибиране на секрецията. В допълнение често се прилагат барбитурат или опиат. Препоръчва се инжектиране на натриев пентобарбитал, тъй като дава предварителна индикация за това как пациентът ще реагира на анестезия с барбитурат. В идеалния случай пиковият ефект на тези лекарства трябва да бъде достигнат малко преди момента на въвеждане.

Тестова доза

Препоръчително е да инжектирате малка "тестова" доза от 25 до 75 милиграма тиопентал, за да се оцени поносимостта или необичайната чувствителност към медикамента, и пауза за наблюдение на реакцията на пациента за най-малко 60 секунди. Ако се развие неочаквано дълбока анестезия или възникне респираторна депресия трябва да се помисли за следните възможности: пациентът може да е необичайно чувствителен към тиопентал или разтворът може да е по-концентриран, или пациентът може да е получил твърде много премедикация.

Употреба при анестезия

Умерено бавна индукция обикновено може да се постигне при "среден" възрастен чрез инжектиране на 50 до 75 милиграма на интервали от 20 до 40 секунди, в зависимост от реакцията на пациента. След установяване на анестезията могат да се прилагат допълнителни болуси от 25 до 50 милиграма.

За анестезия се използва главно 1% разтвор на натриев тиопентал, тъй като използването му в големи концентрации може да предизвика реакции от страна на съдовете, в които се инжектира. По изключение се допуска използването на 2-2,5% разтвор, главно за амбулаторна анестезия. Разтворите се приготвят непосредствено преди употреба (тъй като молекулите на натриев тиопентал се разрушават под въздействието на дневна светлина, разтворът може да се съхранява не повече от шест часа) в стерилна вода за инжекции.

За да се предотвратят усложнения, свързани с повишен тонус на блуждаещия нерв (ларингоспазъм, спазъм на мускулите, бронхите, повишено слюноотделяне и други). Преди анестезия на пациента се прилага атропин или метацин.

Употреба при конвулсивни състояния

За контрол на конвулсивни състояния след анестезия (инхалационна или локална) или други причини, 75 до 125 милиграма трябва да се приложат възможно най-скоро след началото на конвулсията. Гърчовете след употребата на локален анестетик може да изискват 125 до 250 милиграма тиопентал, приложен за период от десет минути. Ако конвулсията е причинена от локален анестетик, необходимата доза тиопентал ще зависи от количеството приложен локален анестетик и неговите конвулсивни свойства.

Употреба при неврохирургични пациенти с повишено вътречерепно налягане

При неврохирургични пациенти могат да се прилагат интермитентни болус инжекции от 1,5 до 3,5 милиграма/килограм телесно тегло, за да се намали интраоперативното повишаване на вътречерепното налягане, ако се осигури подходяща вентилация.

Употреба при психични разстройства

За наркоанализ и наркосинтез при психични разстройства премедикацията с антихолинергичен агент може да предшества приложението на тиопентал. След тестова доза се инжектира с бавна скорост от 4 милилитра/минута от 2,5% разтвор, като пациентът брои обратно от 100. Малко след броенето става объркан, но преди да се постигне истински сън, инжектирането се прекратява. Позволете на пациента да се върне в полусънно състояние, когато разговорът е последователен. Като алтернатива, тиопентал може да се прилага чрез бързо интравенозно приложение.

Заглавно изображение: CCO Public domain