метопролол и амлодипин (metoprolol and amlodipine) | ATC C07FB13

Комбинацията от метопролол (селективен бета-1 адренорецепторен блокер) и амлодипин (дихидропиридинов блокер на L-тип калциевите канали) съчетава два различни, но допълващи се механизма за контрол на артериалното налягане и миокардната исхемия. Метопролол намалява сърдечната честота, контрактилитета и кислородната консумация на миокарда, докато амлодипин индуцира периферна вазодилатация и редуцира следнатоварването.

Комбинацията е особено подходяща при пациенти с артериална хипертония и съпътстваща исхемична болест на сърцето, когато монотерапията не осигурява адекватен контрол. Основните рискове включват брадикардия, хипотония, периферен оток и потенциално влошаване на сърдечна недостатъчност при неподходящ подбор на пациенти. Рационалното комбиниране позволява използването на по-ниски дози на отделните компоненти и по-добра поносимост.

Показания

Комбинацията метопролол с амлодипин е показана главно при:

• артериална хипертония: назначава се при пациенти, при които монотерапията с бета-блокер или калциев антагонист не осигурява достатъчен контрол на артериалното налягане
• стабилна стенокардия: назначава се за намаляване честотата на ангинозните пристъпи и подобряване на толеранса към физическо усилие
• исхемична болест на сърцето: комбинацията може да се назначи и при пациенти с исхемична болест на сърцето и съпътстваща хипертония, при които е необходим едновременно контрол на честотата и периферната съдова резистентност

Комбинацията не е средство на първи избор при остър коронарен синдром и не се използва за овладяване на хипертонична криза.

Противопоказания

Комбинацията метопролол с амлодипин е противопоказана при редица състояния, като съчета противопоказанията на отделните съставки:

• противопоказания, свързани с метопролол: свръхчувствителност към метопролол или други бета-блокери, изразена брадикардия, синдром на болния синусов възел, AV блок втора или трета степен, кардиогенен шок, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, тежка периферна артериална болест, нелекуван феохромоцитом, метаболитна ацидоза
• противопоказания, свързани с амлодипин: свръхчувствителност към амлодипин или други дихидропиридинови калциеви блокери, тежка артериална хипотония, шок, високостепенна аортна стеноза
• общи, комбинирани съображения: нестабилна хемодинамика, остра декомпенсация след миокарден инфаркт, изразена синусова брадикардия в комбинация с хипотония

Важно е да се отчете, че бета-блокерите могат да маскират симптомите на хипогликемия и тиреотоксикоза, което не е абсолютна противопоказание, но изисква повишено внимание.

Предупреждения и предпазни мерки

Лечението с комбинацията от метопролол и амлодипин крие някои определени рискове, във връзка с което следва да се вземат под внимание някои съображения и предпазни мерки:

• кардиоваскуларни рискове: метопролол може да влоши подлежаща сърдечна недостатъчност при недобре компенсирани пациенти, поради което терапията се започва в ниска доза и при стабилна хемодинамика. При подлежаща брадикардия и AV проводни нарушения е необходимо проследяване на пулса и ЕКГ при рискови пациенти. При пациенти с подлежаща исхемична болест на сърцето внезапното спиране на бета-блокера може да предизвика rebound феномен (с тахикардия, ангина, риск от инфаркт), поради което прекратяването трябва да е постепенно
• респираторна система: при пациенти с подлежаща астма или хронична обструктивна белодробна болест използването на по-високи дози крие риск от възможен бронхоспазъм
• метаболитни ефекти: възможно е маскиране на симптомите на хипогликемия при диабет (тахикардия, тремор), възможно е негативно повлияване на липидния профил
• периферна циркулация: възможно е влошаване на симптомите при синдром на Рейно или периферна артериална болест
• чернодробна функция: амлодипин се метаболизира в черния дроб, като при чернодробна недостатъчност е необходима повишена предпазливост и по-бавно титриране

Комбинацията се прилага с повишено внимание при възрастни пациенти, поради риск от ортостатична хипотония.

Бременност и кърмене

Бета-блокерите преминават плацентарната бариера, като употребата им през бременността може да доведе до вътреутробно забавяне на растежа, фетална и неонатална брадикардия, хипогликемия при новороденото, респираторна депресия.

Метопролол не е средство на първи избор при бременност, но може да се използва при строга преценка на съотношението между ползата за майката и рисковете за плода, като новороденото се наблюдава 48 до 72 часа след раждането.

Данните за приложение на амлодипин при бременни са ограничени. Животински проучвания показват репродуктивна токсичност при високи дози, като не се препоръчва рутинна употреба, освен ако няма по-безопасна алтернатива и ползата за майката надвишава потенциалния риск за плода.

Комбинацията метопролол с амлодипин не се препоръчва като терапия на избор при хипертония по време на бременност. Предпочитат се медикаменти с по-добре установен профил на безопасност (например метилдопа, лабеталол, нифедипин с удължено освобождаване).

Метопролол преминава в кърмата в малки количества, като при терапевтични дози рискът за кърмачето е нисък, но е възможна брадикардия и сънливост.

Амлодипин също се екскретира в кърмата, като данните показват ниска експозиция на кърмачето, но дългосрочната безопасност не е напълно изяснена.

При необходимост от лечение по време на кърмене се препоръчва индивидуална преценка, мониториране на кърмачето и използване на минималната ефективна доза.

Нежелани лекарствени реакции

Профилът на безопасност отразява сумата от ефектите на двата компонента в комбинацията метопролол с амлодипин. Част от реакциите са дозозависими, като едни от най-добре проучените и описани включва:

• чести нежелани реакции: главоболие, замайване, периферен оток (по-често при амлодипин), брадикардия (по-често при метопролол), умора, астения, зачервяване на лицето, гадене, коремен дискомфорт
• нечести нежелани реакции: ортостатична хипотония, сърцебиене, нарушения на съня, депресивни симптоми, студени крайници, диспепсия, диария или запек, кожен обрив, сърбеж
• редки нежелани реакции: макар и редки следните нежелани реакции имат голямо клинично значение във връзка с рисковете, които крият, а именно AV блок, изразена брадикардия, влошаване на сърдечна недостатъчност, бронхоспазъм, изразена хипотония, гинекомастия, хиперплазия на венците
• много редки нежелани реакции: тромбоцитопения, повишени чернодробни ензими, тежки кожни реакции

Периферният оток, който често се описва при лечение с амлодипин е резултат от прекапилярна вазодилатация и не се повлиява от диуретици. Намаляването на дозата или комбинирането с медикамент, който редуцира посткапилярното налягане (напр. АСЕ-инхибитор), често е по-рационален подход от механично добавяне на диуретик.

Симптоми на предозиране

Предозирането с комбинацията от метопролол и амлодипин може да бъде тежко и потенциално животозастрашаващо, особено при комбиниран прием с други кардиодепресивни средства или алкохол.

Свързаните с метопролол прояви обичайно включват изразена брадикардия, AV блок (до пълен блок), тежка хипотония, кардиогенен шок, остра сърдечна недостатъчност, бронхоспазъм, нарушено съзнание, гърчове (при масивно предозиране), хипогликемия (особено при деца).

Свързаните с амлодипин прояви включват изразена периферна вазодилатация, тежка, продължителна хипотония, рефлекторна тахикардия, шок.

При комбинирано предозиране често доминират брадикардия и тежка хипотония без компенсаторна тахикардия.

При предозиране се препоръчва незабавна хоспитализация и мониторинг на основните жизнени показатели, приложение на активен въглен в ранните часове след предозиране, интравенозни течности и вазопресори при хипотония, калциев глюконат или калциев хлорид при изразена хипотония, свързана с калциев антагонист.

Фармакологични характеристики

Метопролол представлява селективен бета-1 адренорецепторен блокер без вътрешна симпатикомиметична активност. Основните му ефекти включват намаляване на сърдечната честота (негативен хронотропен ефект), намаляване на контрактилитета (негативен инотропен ефект), потискане на рениновата секреция, намаляване на кислородната консумация на миокарда. Крайният резултат е понижение на артериалното налягане и антиангинозен ефект чрез редукция на сърдечната работа.

Амлодипин представлява дихидропиридинов блокер на L-тип калциеви канали (вид калциев антагонист).

Основните му ефекти включват вазодилатация на артериолите, намаляване на периферната съдова резистентност, подобряване на коронарния кръвоток.

Антихипертензивният ефект се дължи главно на периферна вазодилатация, без значимо директно влияние върху проводната система.

При комбиниране на двете лекарства се постига съчетаване на контрол на сърдечната честота и намаляване на периферната резистентност, като в допълнение метопролол редуцира рефлекторната тахикардия, индуцирана от амлодипин.

Метопролол показва добра перорална резорбция, бионаличност от порядъка на 40 до 50 процента и предимно бъбречна екскреция под формата на метаболити.

Амлодипин показва бавна и почти пълна резорбция, с висок процент на свързване с плазмените протеини и дълъг плазмен полуживот. Метаболизира се в черния дроб чрез ензима СYP3A4 и се екскретира предимно с бъбреците под формата на метаболити.

Дозировка

Дозировката се определя индивидуално според стойностите на артериалното налягане, сърдечната честота и съпътстващите заболявания. Комбинацията обикновено се използва след титриране на отделните компоненти.

Обичайна начална доза на метопролол е между 25 и 50 милиграма веднъж дневно, а поддържаща доза е между 50 и 200 милиграма дневно.

Начална доза на амлодипин обикновено е 5 милиграма веднъж дневно, а поддържащата доза е между 5 и 10 милиграма веднъж дневно.

Фиксираната комбинация се прилага веднъж дневно, като се избира сила, съответстваща на вече титрираните дози на двата компонента.

При възрастни пациенти се започва с по-ниска доза и бавно титриране поради риск от ортостатична хипотония и брадикардия.

Целевата сърдечна честота при пациенти със стабилна стенокардия обикновено е 55 до 60 удара в минута в покой.

Прекратяването на метопролол трябва да бъде постепенно, за да се избегне rebound ефект.

Лекарствени взаимодействия

Комбинацията метопролол с амлодипин изисква внимание, поради риск от фармакодинамични и фармакокинетични взаимодействия:

• фармакодинамични взаимодействия: възможни са взаимодействия с други антихипертензивни средства и потенциране на хипотензивния ефект, с верапамил и дилтиазем е налице риск от изразена брадикардия, AV блок и сърдечна депресия. Едновременната употреба с дигоксин крие риск от потенциране на брадикардия и проводни нарушения. При едновременна употреба с нестероидни противовъзпалителни средства е възможно намаляване на антихипертензивния ефект (особено при хроничен прием). Метопролол може да маскира симптомите на хипогликемия, поради което е необходимо повишено внимание при едновременна употреба с инсулин и антидиабетни средства
• фармакокинетични взаимодействия: едновременната употреба с инхибитори на CYP2D6 (ензим, който участва в метаболизма на метопролол), каквито са пароксетин, флуоксетин, бупропион, крие риск от повишаване на плазмените нива и брадикардия. Едновременната употреба със силни инхибитори на ензима CYP3A4 (ензим, който участва в метаболизма на амлодипин), каквито са кларитромицин, еритромицин, азолни антимикотици, протеазни инхибитори, крие риск от повишена експозиция и риск от хипотония и оток

Едновременната употреба на комбинацията метопролол и амлодипин с алкохол крие риск от потенциране на хипотензивния ефект и замайване.

Достъп до пациента

Лечението е дългосрочно, често пожизнено, като пациентите следва регулярно да проследяват кръвното налягане, пулс, симптоми като замайване, синкоп, подуване на глезените, диспнея и други.

Комбинацията се отпуска по лекарско предписание, като се приема веднъж дневно, приблизително по едно и също време.

Медикаментът намалява риска, но не елиминира неблагоприятния ефект на рисковите фактори, поради което се препоръчват промени в начина на живот, редуциране на вредните навици, подобряване на храненето и други.

Изображения: freepik.com