омепразол (omeprazole)

omeprazole | A02BC01

Омепразол е инхибитор на протонната помпа, използван за лечение на заболявания, свързани с увеличена секреция на стомашна киселина. Тези нарушения могат да включват гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), пептична язва и други заболявания, характеризиращи се със свръхсекреция на стомашна киселина. Омепразол като цяло е ефективен и се понася добре, което насърчава популярната му употреба при деца и възрастни.

Омепразол е патентован през 1978 година и одобрен за медицинска употреба през 1988 година. Той е в списъка на основните лекарства на Световната здравна организация.

Показания

Омепразол се използва за лечение на гастроезофагеален рефлукс, състояние, при което обратният поток на стомашно съдържимо от стомаха причинява киселини и възможно нараняване на хранопровода. Медикамента позволява заздравяването на лигавицата на хранопровода и предотвратява по-нататъшното й нараняване. Използва се и за лечение на състояния, при които стомахът произвежда твърде много киселина, като синдром на Zollinger-Ellison. В допълнение, омепразол, се използва за лечение на язви (лезии в лигавицата на стомаха или червата), особено тези, причинени от определен вид бактерии (Helicobacter pylori). Отпуска се без рецепта и се използва за лечение на чести киселини (появяващи се два или повече пъти седмично).

Омепразол се използва в тройна терапия, комбинирана с антибиотиците кларитромицин и амоксицилин (или метронидазол при пациенти, свръхчувствителни към пеницилин) за елиминиране на Helicobacter pylori. Съществуват и други терапевтични схеми, които варират в зависимост от резистентността към антибиотици във всеки отделен географски регион. В света H. pylori инфекциите са основната причина за язви, както на стомаха, така и на дванадесетопръстника.

Омепразол е показан за краткосрочно лечение (4 до 8 седмици) на ерозивен езофагит, дължащ се на киселинно-медииран ГЕРБ, който е диагностициран чрез ендоскопия при пациенти на възраст 1 година и по-големи.

Противопоказания

Омепразол е противопоказан при пациенти с анамнеза за свръхчувствителност към лекарството или някое от помощните вещества от лекарствената форма.
Омепразол е противопоказан при пациенти, приемащи лекарствени форми, съдържащи рилпивирин.
Не се препоръчва употребата му за продължителни периоди от повече от 8 седмици, освен при синдром на Zollinger-Ellison и хранопровода на Barrett под лекарско наблюдение, тъй като може да причини остеопороза в дългосрочен план.

Предупреждения и предпазни мерки

Остър тубулоинтерстициален нефрит

Остър тубулоинтерстициален нефрит е наблюдаван при пациенти, приемащи инхибитори на протонната помпа (ИПП), и може да възникне по всяко време на лечението. Пациентите могат да имат различни признаци и симптоми от симптоматични реакции на свръхчувствителност до неспецифични симптоми на намалена бъбречна функция (неразположение, гадене, анорексия).

Диария, свързана с Clostridium difficile

Публикуваните обсервационни проучвания предполагат, че терапията с омепразол може да бъде свързана с повишен риск от диария, свързана с Clostridium difficile, особено при хоспитализирани пациенти. Тази диагноза трябва да се има предвид при диария, която не се подобрява.

Пациентите трябва да използват най-ниската доза и най-кратката продължителност на лечението с ИПП, подходящи за лекуваното състояние.

Костни фрактури

Няколко публикувани наблюдателни проучвания предполагат, че терапията с инхибитори на протонната помпа може да бъде свързана с повишен риск от свързани с остеопорозата фрактури на бедрото, китката или гръбначния стълб. Рискът от фрактури е повишен при пациенти, които са получавали високи дози, дефинирани като многократни дневни дози, и дългосрочна терапия с ИПП (година или повече). Пациентите трябва да използват най-ниската доза и най-кратката продължителност на лечението, подходящи за лекуваното състояние.

Тежки кожни нежелани реакции

Съобщава се за тежки кожни нежелани реакции, включително синдром на Stevens-Johnson и токсична епидермална некролиза, лекарствена реакция с еозинофилия и системни симптоми и остра генерализирана екзантематозна пустулоза във връзка с употребата на омепразол.

Кожен и системен лупус еритематодес

Съобщава се за кожен лупус еритематодес и системен лупус еритематодес при пациенти, приемащи ИПП, включително омепразол. Тези събития са възникнали както като новопоявило се, така и като обостряне на съществуващо автоимунно заболяване.

Взаимодействие с клопидогрел

Клопидогрел е пролекарство. Инхибирането на тромбоцитната агрегация от клопидогрел се дължи изцяло на активен метаболит. Метаболизмът на клопидогрел до неговия активен метаболит може да бъде нарушен при едновременна употреба с лекарства, като омепразол, които инхибират активността на CYP2C19. Едновременната употреба на клопидогрел с омепразол намалява фармакологичната активност на клопидогрел, дори когато се прилага с интервал от 12 часа.

Дефицит на цианокобаламин (витамин B-12)

Ежедневното лечение с лекарства, потискащи киселинността за дълъг период от време (повече от 3 години) може да доведе до малабсорбция на цианокобаламин, причинена от хипо- или ахлорхидрия. В литературата са докладвани редки съобщения за дефицит на цианокобаламин, възникващ при терапия, потискаща киселината. Тази диагноза трябва да се има предвид, ако се наблюдават клинични симптоми, съответстващи на дефицит на цианокобаламин при пациенти, лекувани с омепразол.

Хипомагнезиемия и минерален метаболизъм

Хипомагнезиемия, симптоматична и асимптоматична, се съобщава рядко при пациенти, лекувани с ИПП в продължение на поне три месеца, в повечето случаи след една година лечение. Сериозните нежелани реакции включват тетания, аритмии и гърчове. Хипомагнезиемията може да доведе до хипокалцемия и/или хипокалиемия и може да влоши основната хипокалцемия при рискови пациенти. При повечето пациенти лечението на хипомагнезиемия изисква заместване с магнезий и прекратяване на ИПП.

За пациенти, за които се очаква да бъдат на продължително лечение или които приемат ИПП с лекарства като дигоксин или лекарства, които могат да причинят хипомагнезиемия (диуретици), здравните специалисти могат да обмислят проследяване на нивата на магнезий преди започване на лечение с ИПП и периодично.

Взаимодействие с жълт кантарион или рифампин

Лекарства, които индуцират CYP2C19 или CYP3A4 (като жълт кантарион или рифампин) могат значително да намалят концентрациите на омепразол.

Взаимодействия с диагностични изследвания за невроендокринни тумори

Нивата на серумен хромогранин А (CgA) се повишават вторично на индуцираното от лекарството понижение на стомашната киселинност. Повишеното ниво на CgA може да причини фалшиво положителни резултати при диагностични изследвания за невроендокринни тумори. Трябва временно да се преустанови лечението с омепразол за поне 14 дни преди оценка на нивата на CgA и да обмислят повторение на теста, ако първоначалните нива на CgA са високи.

Взаимодействие с метотрексат

Литературата предполага, че едновременната употреба на омепразол с метотрексат (предимно във високи дози) може да повиши и удължи серумните нива на метотрексат и/или неговия метаболит, което вероятно води до токсичност на метотрексат.

Стомашни полипи

Употребата на омепразол е свързана с повишен риск от стомашни полипи, който се увеличава при продължителна употреба, особено след една година. Повечето потребители на ИПП, които са развили стомашни полипи, са асимптоматични и са идентифицирани случайно при ендоскопия. Трябва да се използва най-кратката продължителност на терапията, подходяща за лекуваното състояние.

Бременност и кърмене

Няма адекватни и добре контролирани проучвания при бременни жени. Наличните епидемиологични данни не показват повишен риск от големи вродени малформации или други неблагоприятни резултати от бременността при употреба на омепразол през първия триместър.

Ограничени данни показват, че омепразол може да присъства в кърмата. Понастоящем няма информация за ефектите на омепразол върху кърмачето или производството на мляко. Ползите от кърменето трябва да се имат предвид заедно с нивото на необходимост от омепразол и всички потенциални неблагоприятни ефекти върху кърмачето от етикета на омепразол.

Нежелани лекарствени реакции

При провеждане на наблюдения беше установено, че при използване на омепразол страничните ефекти се наблюдават рядко и нямат сериозни клинични последици. При употреба на лекарството могат да се наблюдават следните нежелани реакции:

Алергични и кожни реакции - рядко кожен обрив, сърбеж по кожата, уртикария, хиперхидроза; рядко (0,01-0,1%) фотодерматоза, алопеция, бронхоспазъм, оток на Quincke, треска, анафилактичен шок; много рядко (по-малко от 0,01%) синдром на Stevens- Johnson, синдром на Lyell.
От страна на храносмилателната система - рядко (0,1-1%) сухота в устата; рядко стоматит, чревна кандидоза, хепатит, жълтеница; много рядко чернодробна недостатъчност.
От страна на нервната система - рядко безсъние или сънливост, замаяност, парестезия; рядко възбуда, депресия, объркване, нарушение на вкуса; много рядко халюцинации, агресия.
От пикочно-половата система - много рядко интерстициален нефрит, гинекомастия.
Рядко се наблюдават промени в лабораторните тестове - левкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоза, панцитопения, повишена активност на аминотрансферазите в кръвта, хипонатриемия, хипомагнезиемия.

Други проблеми, свързани с неблагоприятни ефекти:

Повторна поява на диария, свързана с Clostridium difficile
Фрактури, свързани с остеопороза
Магнезиев дефицит

Няколко случая на остър интерстициален нефрит са свързани с омепразол.

Симптоми на предозиране

Симптомите на предозиране включват объркване, сънливост, замъглено зрение, тахикардия, гадене, диафореза, зачервяване, главоболие и сухота в устата.

Лекарствени взаимодействия

Омепразол може да забави елиминирането на лекарства, които се метаболизират чрез чернодробно окисление от цитохром Р-450, като диазепам, фенитоин или варфарин.

Намаляването на вътрестомашната киселинност от омепразол може също да попречи на абсорбцията на други лекарства, тъй като чрез модифициране на pH на неговия лумен, той може да модифицира химичната структура на лекарства, които са в нейонизирана форма, като ги трансформира в нормалната им форма. йонизиран и намалявайки абсорбцията му чрез пасивна дифузия през стомашната лигавица.

Едновременното приложение на омепразол и анксиолитици като клоназепам и алпразолам повишава плазмените нива на анксиолитичните лекарства, генерирайки по-висока честота на нежелани реакции като прекомерна депресия на централната нервна система, респираторен дистрес и замаяност.

Съвместното приложение на омепразол и аторвастатин (статин) повишава плазмените нива на второто споменато лекарство. Това води до увеличаване на неблагоприятните ефекти на статина, като увреждане на черния дроб и появата на синдром на рабдомиолиза.

Съвместното му приложение с антибиотици като гентамицин трябва да се избягва, тъй като както омепразол, така и някои антибиотици могат да причинят хипомагнезиемия (намалени плазмени концентрации на магнезий), а съвместното приложение на тези две лекарства може да увеличи риска от това състояние, причинявайки аритмии, сърцебиене, мускулни спазми и други сериозни сърдечно-съдови състояния.

Ампицилиновите естери, железните соли, кетоконазол и евентуално итраконазол трябва да се използват с повишено внимание заедно с циклоспорин.

Някои пациенти, лекувани с омепразол, са показали промени в панкреатичната секреция (панкреатит), така че употребата му без рецепта трябва да се избягва.

Жълтият кантарион и гинко билоба значително намаляват плазмените концентрации на омепразол чрез индуциране на CYP3A4 и CYP2C19.

Установено е, че инхибитори на протонната помпа като омепразол повишават плазмените концентрации на метотрексат.

Лекарствата, които зависят от киселинната стомашна среда (като кетоконазол или атазанавир), може да се абсорбират слабо, докато киселинно лабилните антибиотици (като еритромицин, който е много силен инхибитор на CYP3A4) могат да се абсорбират в по-голяма степен от нормалното поради повече алкална среда на стомаха.

Може да се наблюдава намалено активиране на клопидогрел, когато се приема заедно с омепразол. Въпреки че все още е противоречиво, това може да увеличи риска от инсулт или инфаркт при хора, приемащи клопидогрел за предотвратяване на тези събития. Това взаимодействие е възможно, тъй като омепразолът е инхибитор на ензимите CYP2C19 и CYP3A4. Клопидогрел е неактивно пролекарство, което частично зависи от CYP2C19 за превръщане в неговата активна форма. Инхибирането на CYP2C19 може да блокира активирането на клопидогрел, което може да намали неговите ефекти.

Фармакологични характеристики

Омепразол е селективен и необратим инхибитор на протонната помпа. Той потиска секрецията на стомашна киселина чрез специфично инхибиране на H+/K+-АТФ-азна система, открита на секреторната повърхност на стомашните париетални клетки. Тъй като тази ензимна система се счита за киселинна (протонна или Н+) помпа в стомашната лигавица, омепразол инхибира последния етап от производството на киселина.

Омепразол също инхибира както базалната, така и стимулираната киселинна секреция, независимо от стимула, тъй като блокира последната стъпка в киселинната секреция. Лекарството се свързва неконкурентно, така че има дозозависим ефект.

Инхибиторният ефект на омепразол се проявява в рамките на 1 час след перорално приложение. Максималният ефект настъпва след 2 часа. Продължителността на инхибирането е до 72 часа. Когато омепразол бъде спрян, основната секреторна активност на стомашната киселина се възстановява след 3 до 5 дни. Инхибиторният ефект на омепразол върху киселинната секреция ще достигне плато след 4 дни на многократно ежедневно дозиране.

Абсорбцията на омепразол се извършва в тънките черва и обикновено завършва в рамките на 3 до 6 часа. Системната бионаличност на омепразол след многократни дози е около 60%. Той има високо свързване с плазмените протеини от 95%.

Омепразол, както и други инхибитори на протонната помпа, са ефективни само при активни H+/K+-АТФ-азни помпи. Тези помпи се стимулират в присъствието на храна, за да подпомогнат храносмилането. Поради тази причина пациентите трябва да бъдат съветвани да приемат омепразол с чаша вода на празен стомах. Освен това повечето източници препоръчват след прием на омепразол да изминат поне 30 минути преди хранене (най-малко 60 минути за омепразол с незабавно освобождаване плюс продукти с натриев бикарбонат), въпреки че някои източници казват, че при формите на омепразол със забавено освобождаване не е необходимо изчакване преди хранене след приема на лекарството.

Омепразол се метаболизира напълно от системата на цитохром Р450, главно в черния дроб, от изоензимите CYP2C19 и CYP3A4. Идентифицираните метаболити са сулфон, сулфид и хидрокси-омепразол, които не оказват значителен ефект върху киселинната секреция. Около 77% от перорално приетата доза се екскретира като метаболити в урината, а останалата част се открива в изпражненията, основно произлизаща от жлъчна секреция. Омепразол има полуживот от 0,5 до 1 час. Фармакологичните ефекти на омепразол продължават по-дълго, тъй като той е ковалентно свързан с протонната помпа върху париеталните клетки, за да предизвика ефекти.

Дозировка

Омепразол е под формата на капсули за перорално приложение. Трябва да се приема 30 до 60 минути преди хранене, като може да се приема с антиациди. Когато се приема два пъти дневно, първата доза трябва да бъде преди закуска, а втората доза преди вечеря. Капсулата и таблетката трябва да се поглъщат цели, да не се смачкват или дъвчат. Въпреки това е позволено да отворите капсулата и да смесите съдържанието с една супена лъжица ябълково пюре, достатъчно меко, за да се поглъща без дъвчене.

Препоръчваната перорална доза за лечение на симптоматична ГЕРБ без езофагеални лезии е 20 милиграма дневно за период до 4 седмици. Въпреки това, ако са налице ерозивни лезии, терапията може да продължи до 8 седмици.

При язва на дванадесетопръстника препоръчителната доза е 20 милиграма перорално всеки ден за 4-8 седмици. Безопасността и ефикасността на омепразол за поддържащо лечение след 1 година не е установена.

При ерозивен езофагит препоръчителната дозировка е 20 милиграма всеки ден за 4-8 седмици. Поддържащата доза е 20 милиграма всеки ден за период до 1 година.

За инфекция с H. pylori препоръчителната перорална схема за възрастни е 20 милиграма омепразол заедно с кларитромицин 500 милиграма, амоксицилин 1000 милиграма, метронидазол 500 милиграма, всяка от които се прилага два пъти дневно в продължение на четиринадесет дни. Ако при първоначалната диагноза е налице язва, тогава се препоръчва да се осигурят допълнителни 18 дни омепразол 20 милиграма веднъж дневно. Клиницистите трябва да очакват антимикробна резистентност и ако лечението е неуспешно, трябва да се направи тест за чувствителност и съответно да се коригира лечението.

Препоръката за пациенти с хиперсекреторни заболявания е да се започне с 60 милиграма веднъж дневно, последвано от индивидуализиране на дозировката въз основа на нуждите на пациента и клиничния отговор. Ако дневната доза е по-висока от 80 милиграма, те трябва да разделят дозата през целия ден. Не се препоръчва дългосрочно лечение с омепразол и в крайна сметка се предпочита преминаване към H2-инхибитор.

При педиатрични пациенти на възраст между 1 и 16 години дозировката зависи от теглото на детето: