Уремична кома (Уремична енцефалопатия)

› Въведение

› Причини за възникване

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Уремична кома (Уремична енцефалопатия) представлява интоксикация на организма, която е резултат от увреда във функциите на бъбреците и натрупване на уремични токсини в кръвта. Уремичната кома не е самостоятелно заболяване, а е клинична изява на напреднало бъбречно увреждане. Състоянието се характеризира с увреждане на мозъка, което се проявява с нарушение в съзнанието, както и други неврологични симптоми като главоболие, нарушения в говора, отпадналост, забавени движения и други. 

Уремичната кома (Уремична енцефалопатия) се проявява в напредналия стадий на бъбречна недостатъчност, когато гломерулната филтрация спадне под 15 mL/min. В този критичен стадий бъбречната функция е толкова увредена, че бъбреците не могат да изпълняват основната си функция - филтрация и екскреция на метаболитните отпадъци от организма. Това води до натрупване на токсични вещества като урея, креатинин и други азотни метаболити в кръвта. Уремичната кома изисква незабавна медицинска намеса и лечение, тъй като представлява животозастрашаващо състояние. 

Причини за възникване 

Уремичната кома е последен стадий на тежка бъбречна недостатъчност и се проявява като сериозно усложнение на състоянието, познато като уремия.

» Повече информация по темата: Уремия

Бъбречната недостатъчност се класифицира в два основни типа в зависимост от времето на развитие и тежестта на увреждане на бъбречната функция. 

Остра бъбречна недостатъчност (ОБН)

Внезапно настъпило състояние, при което се наблюдава рязко влошаване на бъбречната функция за период от някоколко часа до няколко дни. При ранно диагностициране и навременно лечение, острата бъбречна недостатъчност  е обратимо състояние. В зависимост от причината, могат да се различат три основни категории:

• Преренална ОБН - възниква поради намален приток на кръв към бъбреците и възникваща исхемия на бъбречната тъкан. Различни състояния могат да са причина за преренална ОБН като например - остра кръвозагуба, дехидратация на организма, анафилактичен шок, сърдечна недостатъчност, тежки изгаряния и др.
• Ренална ОБН - възниква поради директно увреждане на бъбречната тъкан вследствие на различни бъбречни заболявания като остър гломерулонефрит, остра тубулна некроза, пиелонефрит, тромбоза на бъбречните съдове, прием на медикаменти с токсичен ефект върху бъбречните тубули, директна травма на бъбреците и др.
• Постренална ОБН - възниква поради обструкция на уринарния тракт. Запушването може да се дължи на камъни поради развиваща се бъбречно-каменна болест, компресия от туморни процеси, наличие на кръвни съсиреци, фиброзни процеси и др. 

Хронична бъбречна недостатъчност (ХБН)

Представлява прогресивно състояние, при което бъбреците постепенно се увреждат и губят своята функция. ХБН може да се развие вследствие на нелекувана остра бъбречна недостатъчност или да възникне в хода на хронични заболявания като диабетна нефропатия, лупусна нефропатия, хроничен гломерулонефрит и бъбречна поликистоза. ХБН се характеризира с необратимо увреждане на бъбречните структури и се класифицира в 5 стадия в зависимост от стойността на гломерулната филтрация.

• 1-ви стадий - характеризира се с нормална или повишена гломерулна филтрация със стойност над 90 mL/min.
• 2-ри стадий - характеризира се с леко намалена гломерулна филтрация със стойност 60-89 mL/min.
• 3-ти стадий - характеризира се с умерено намалена гломерулна филтрация със стойност 30-59 mL/min. 
• 4-ти стадий - характеризира се с тежко намалена гломерулна филтрация със стойност 15-29 mL/min.
• 5-ти стадий - представлява терминален стадий на бъбречна недостатъчност със стойност на гломерулната филтрация под 15 mL/min.

Симптоми

Уремичната кома се характеризира с различни симптоми, включващи когнитивни, поведенчески и моторни нарушения. Тяхното проявление е резултат от тежката увреда на бъбреците и натрупването на токсични вещества в кръвта. Метаболитните отпадни продукти преминават кръвно-мозъчната бариера и засягат мозъчните клетки, предизвиквайки редица неврологични оплаквания. В началото симптоми са по-леки и може да включват:

• Главоболие
• Отпадналост
• Отоци 
• Сънливост
• Неспокойство
• Гадене и повръщане
• Нарушена концентрация

С напредване на състоянието се появяват по-тежки симптоми като:

• Тремор
• Неволеви движения
• Нарушена походка
• Нарушение в говора
• Мускулни спазми
• Обърканост
• Дезориентация 
• Халюцинации
• Епилептични припадъци
• Кома

Диагноза

Уремичната кома е спешно медицинско състояние, което изисква незабавна лекарска намеса. Натрупването на урея и други метаболитни отпадъци в кръвта може да доведе до животозастращаващи усложнения, затова е необходимо навременно поставяне на диагноза и започване на подходящо лечение. При поява на някои от гореспоменатите симптоми трябва незабавно да потърсите лекар, особено ако страдате от хронично бъбречно заболяване. Развитието на когнитивни, психически или моторни нарушения обикновено е знак за влошаване на бъбречната функция при пациенти с установено бъбречно заболяване. 

Диагностичния процес при уремична кома обикновено включва:

• Анамнеза: представлява разпит на пациента или близките, при който лекарят установява какви са оплакванията, кога са започнали и каква е тежестта им. Особено важно е да се уточни пациентът има ли данни за хронично бъбречно заболяване или влошаване на бъбречната функция, както и имал ли е предишни епизоди на уремия или уремична кома. Лекарят ще разпита относно пекарани заболявания наскоро, прием на лекарства, които биха могли да влошат бъбречната функция или наличие на други рискови фактори.
• Физикален преглед: включва обща оценка на клиничното състояние. Проследява се изгледа на кожата и лигавиците, измерва се пулса, кръвното налягане, дихателната честота и сатурацията. Търсят се белези за отоци, сърдечни или белодробни шумове, както и болка в областта на бъбреците при почукване. Важно е да се проследи нивото на съзнание, мускулният тонус, рефлексите и цялостното неврологичното състояние на пациента.
• Лабораторни изследвания: имат ключова роля за поставяне на етиологичната диагноза. Пускат се пълни кръвни изследвания с проследяване на кръвните клетки, кръвните газове, албумин, електролити, глюкоза, маркери за възпаление и др. За оценка на бъбречната функция е важно да се измерят нивата на урея и креатинин в кръвта, както и да се изчисли стойността на гломерулна филтрация (GFR). Освен кръвни изследвания, в диагностичния план се извършва количествено и качествено изследване урина.
• Образни изследвания: по преценка на лекуващия лекар могат да бъдат назнчачени различни изследвания с цел по-добра визуализация на вътрешните органи и изключване на други потенциални причини за коматозно състояние. Могат да бъдат назначени изследвания като ехография на бъбреци, урография, компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонас (ЯМР) и др. 
• Биопсия на бъбрек: извършва се само по строго определени индикации поради инеазивния характер на процедурата. Биопсията на бъбрек представлява вземане на материал от бъбречната тъкан с цел последващо хистологично изследване. 

Лечение 

Лечението на уремична кома е спешно като изисква незабавна хоспитализация и проследяване от медицински специалисти. Основната цел на лечението е да се намалят нивата на метаболитните отпадъци и да се стабилизират жизнените показатели на пациента. В зависимост от подлежащата причина и тежестта на състоянието могат да бъдат приложени следните методи:

• Медикаментозно лечение: то е строго индивидуално и се определя в зависимост от основното заболяване, довело до бъбречна дисфункция и развивтие на уремична кома. Основните насоки за лечение включват лекарства за корекция на киселинно-алкалното равновесие, обема на течности в организма, електролитния баланс и поддържане на основните жизнени функции - дишане, сърдечна дейност и хемодинамична стабилност.
• Диализно лечение: ефикасен подход при уремична кома, чрез който бързо се елиминират отпадните продукти и излишните течности от организма. Диализата в много случаи има животоспасяващ характер като коригира алкално-киселинния баланс и хомеостазата в организма. Диализата е процедура, която се извършва с помощта на специални апарати и се разделя на два основни вида - хемодиализа и перитонеална диализа. Благодарение на тази процудра, кръвта на пациента може бързо да се пречисти от токсични вещества като се имитира функцията на бъбреците.
• Хирургическо лечение: прилага се при наличие на туморни процеси, камъни в бъбреците или друг вид патология, която причинява обструкция на пикочните пътища. Оперативното лечение включва и трансплантация на бъбрек в случаи когато тежестта на бъбречната недостатъчност е много напреднала и има подходящ донор.