Ниска концентрация на фибриноген в кръвта

› Въведение
› Видове
› Рискови фактори
› По-чести причини за възникване
› Симптоми
› Диагноза
› Лечение
› Усложнения

Въведение

Ниската концентрация на фибриноген в кръвта, известна като хипофибриногенемия, представлява състояние, при което нивата на фибриноген спадат под нормалните референтни стойности. Обичайно те варират между 2,0 и 4,0 g/L, а при хипофибриногенемия концентрацията на фибриноген в кръвта е значително по-ниска - между 0,2 и 0,8 g/L. Това води до нарушения в кръвосъсирването, повишена склонност към кръвоизливи и затруднено образуване на стабилни съсиреци. В някои случаи състоянието може да протича безсимптомно и да бъде установено случайно при лабораторно изследване, но често се свързва с тежки клинични прояви и сериозни заболявания. Навременната диагностика, лечение и редовният контрол на коагулационните показатели са от съществено значение за предотвратяване на животозастрашаващи кръвоизливи и подобряване на прогнозата при засегнатите пациенти.

Фибриногенът е белтък, синтезиран в черния дроб, който съставлява около 5% от всички плазмени протеини. Той играе ключова роля в процеса на хемостазата - при нарушаване целостта на кръвоносните съдове фибриногенът се превръща в неразтворим фибрин, чиито нишки „улавят“ тромбоцити и други клетки, образувайки съсирек, който спира кръвотечението. Освен това, нивото на фибриноген е важен лабораторен показател за наличие на възпалителен процес в организма. 

Ниска концентрация на фибриноген в кръвта може да възникне в резултат на различни състояния:

• Болести на кръвта и коагулационната система : дисеминирана интравазална коагулация (ДИК), масивна тромболиза, хеморагични диатези, тежка анемия.
• Болести на черния дроб и храносмилателната система: цироза на черния дроб, остър и хроничен хепатит, чернодробна недостатъчност, алкохолна чернодробна болест, неалкохолна стеатозна болест на черния дроб.
• Травми, отравяния и други последици от въздействието на външни причини: масивни травматични увреждания, обширни хирургични интервенции, тежки изгаряния, интоксикации, големи кръвозагуби.
• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и обмяната на веществата: Захарен диабет тип 2, затлъстяване, метаболитен синдром, дислипидемия, хипотиреоидизъм, недохранване и дефицит на белтъци.
• Болести на отделителната система: гломерулонефрит, нефротичен синдром, пиелонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, амилоидоза.
• Болести на кожата и съединителната тъкан: ревматоиден артрит, ревматична полимиалгия, системен лупус еритематозус, системна склеродермия, васкулити, дерматомиозит.
• Инфекциозни и паразитни болести: остри бактериални и вирусни инфекции, туберкулоза, гъбични заболявания, сепсис, паразитози, тежки вирусни хепатити.
• Злокачествени новообразувания: хепатоцелуларен карцином, левкемии, метастатични чернодробни тумори, саркоми.
• Външни причини за заболеваемост и смъртност: продължителен прием на медикаменти (тромболитици, антикоагуланти, цитостатици, орални контрацептиви).
• Бременност, раждане и послеродов период: следродови кръвоизливи, амниотична емболия, прееклампсия, HELLP-синдром, усложнения при раждане. 
• Вродени аномалии и генетични нарушения: афибриногенемия, хипофибриногенемия, дисфибриногенемия.

Видове 

Хипофибриногенемията и свързаните с нея нарушения на фибриногена могат да се разделят според произхода и характера на дефицита. Различават се два основни вида хипофибриногенемия - вродена и придобита:

Вродена хипофибриногенемия

Представлява резултат от генетични мутации, които засягат синтеза или структурата на фибриногена. В зависимост от тежестта на дефекта се разграничават три подтипа:

• Афибриногенемия: най-тежката форма, при която липсва напълно продукция на фибриноген. Проявява се още в ранна детска възраст с тежки кръвоизливи.
• Хипофибриногенемия: характеризира се с намалено количество фибриноген. Симптомите могат да варират от леки до тежки в зависимост от нивото на серумния фибриноген.
• Дисфибриногенемия: количеството на фибриногена е нормално, но структурата или функцията му е нарушена. Това може да предизвика както склонност към кръвоизливи, така и повишен риск от тромбози.

Придобита хипофибриногенемия

Развива се вторично в резултат на различни заболявания или външни фактори, които водят до намален синтез или повишена консумация на фибриноген. Среща се при чернодробна недостатъчност, сепсис, дисеминирана интравазална коагулация (ДИК-синдром), различни онкологични заболявания, тежки травми, както и при лечение с тромболитици или цитостатици. В тези случаи понижените нива на фибриноген често се съпровождат с нарушения в коагулацията и повишен риск от кървене.

Рискови фактори

Рисковите фактори, предразполагащи към хипофибриногенемия най-често включват:

• Напреднала възраст
• Злоупотреба с алкохол
• Хронични вирусни инфекции (хепатит B, хепатит C, HIV)
• Продължителна употреба на антикоагуланти или тромболитици 
• Усложнена бременност
• Онкологични заболявания

По-чести причини за възникване

Дисеминирана интравазална коагулация (ДИК синдром)

Това е едно от най-тежките и животозастрашаващи състояния, при което настъпва масивна консумация на коагулационни фактори, включително фибриноген. То се характеризира с едновременно активиране на коагулационната система и фибринолизата. В резултат в съдовете се образуват микротромби, които нарушават кръвоснабдяването на органите, а впоследствие се изчерпват запасите на коагулационни фактори и настъпват дифузни кръвоизливи. ДИК синдром може да се развие при сепсис, тежка травма, масивни хирургични интервенции, изгаряния, злокачествени заболявания и акушерски усложнения. Клиничната картина включва едновременно наличие на кръвонасядания, кървене от лигавици, както и признаци на органна исхемия. 

» Повече информация по темата: Дисеминирана интравазална коагулация

Цироза на черния дроб

Черният дроб е основният орган, отговорен за синтеза на фибриноген и повечето коагулационни фактори. При цироза нормалната чернодробна тъкан се замества от съединителна, което води до тежко нарушение на синтетичната функция. В резултат нивата на фибриноген спадат. Пациентите с цироза често проявяват склонност към кървене, наличие на хематоми, чести кръвотечения от венците и носа. При тежка декомпенсация се наблюдават и гастроинтестинални кръвоизливи вследствие на разширени вени на хранопровода. Контролът на фибриногеновите нива при тези пациенти е ключов за намаляване на риска от фатални кръвоизливи.

Вродени нарушения на синтеза на фибриноген

Вродените дефекти се дължат на мутации в гените FGA, FGB и FGG, кодиращи трите полипептидни вериги на фибриногена. В зависимост от характера на мутацията може да настъпи пълна липса на синтез (афибриногенемия), частичен дефицит (хипофибриногенемия) или структурен дефект на молекулата (дисфибриногенемия). Афибриногенемията е рядко, но тежко състояние, проявяващо се още в неонаталния период. Пациентите с частичен дефицит често страдат от лесно посиняване, продължителни кръвотечения след операции или травми,.

Сепсис

Сепсисът представлява системна възпалителна реакция към инфекция, при която се активира коагулационната каскада. В хода на това състояние настъпва масивна консумация на коагулационни фактори, включително фибриноген. В напредналите стадии сепсисът може да прерасне в ДИК синдром.Пациентите със сепсис обикновено са в тежко общо състояние, с висока температура, тахикардия, артериална хипотония и признаци на мултиорганна недостатъчност. 

Прием на медикаменти

Някои лекарства могат да доведат до понижаване на концентрацията на фибриноген чрез различни механизми. Фибринолитичните средства (като стрептокиназа, урокиназа и тъканен плазминогенен активатор) директно разграждат фибриногена и се използват при лечение на тромбоемболични състояния. Цитостатиците и химиотерапевтичните агенти могат да потиснат синтезата на фибриноген в черния дроб поради токсичното си действие върху хепатоцитите. Ниска концентрация на фибриноген може да се наблюдава също при прием на антикоагуланти, някои антибиотици, антиконвулсанти, анаболни стероиди, както и при терапия с L-аспарагиназа

Симптоми

Понижените нива на серумния фибриноген водят до различни клинични прояви, които зависят от тежестта на дефицита и основното заболяване. Най-често се наблюдават:

• Лесна поява на синини и хематоми
• Продължително кървене след травма или хирургична интервенция
• Кръвоизлив от носа (епистаксис)
• Кръвоизливи от венците
• Кръв в урината (хематурия) 
• Обилни менструални кръвоизливи при жени
• Масивни вътрешни кръвоизливи 
• При новородени с вродена афибриногенемия - кървене от пъпната връв и мозъчни кръвоизливи

Диагноза

Ниската концентрация на фибриноген в кръвта и откриване на подлежащата причина се осъществява чрез оценка нa различни лабораторни показатели:

• Коагулационни тестове - протромбиново време (PT), активирано парциално тромбопластиново време (APTT), тромбиново време (TT) и INR.
• Определяне на нивата на фибриноген - за целта е необходимо изследване на венозна кръв. Най-често се определя чрез метода на Клаус, който е златен стандарт за количествено изследване.
• Допълнителни лабораторни показатели - по преценка на лекаря могат да се изследват АСАТ, АЛАТ, ГГТ, алкална фосфатаза, билирубин, D-димер и други показатели. 
• Генетични изследвания - при съмнение за вродена форма на хипофибриногенемия могат да се назначат генетични тестове с цел откриване на определена мутация.

Лечение

Лечението на хипофибриногенемията зависи от тежестта на състоянието и причината за понижените нива на фибриноген в кръвта. Основните методи на лечение включват:

• Заместителна терапия: представлява приложение на концентрати от фибриноген.
• Прясно замразена плазма: осигурява временен източник на фибриноген и други коагулационни фактори.
• Лечение на подлежащото заболяване: включва подходяща терапия назначена от лекуващия лекар за корекция на придобита хипофибриногенемия.
• Проследяване и лабораторен контрол: след прилагане на терапия е важно редовно да се проследяват нивата на фибриноген, протромбиново време (PT) и активирано парциално тромбопластиново време (aPTT). 

Усложнения

Нелекуваната или тежка хипофибриногенемия може да доведе до животозастрашаващи състояния:

• Масивни кръвоизливи: могат да са както вътрешни, така и външни. Особено опасни са интракраниалните кръвоизливи при новородени поради вродена хипофибриногенемия.
• Хеморагичен шок: представлява спешно състояние, което възниква вследствие на обилна кръвозагуба.
• Анемия: продължителните или повтарящи се кръвоизливи водят до понижение на хемоглобина и еритроцитите (червените кръвни клетки).
• Органна исхемия: намаленият приток на кръв може да доведе до увреждане на жизненоважни органи като мозък, бъбреци и черен дроб. 

Изображения: freepik.com