Високи нива на оксалат в урината

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми

› Изследване 

› Лечение 

› Прогноза

Високите нива на оксалат в урината представляват наличие на повишени концентрации на оксалат в урината. Състоянието е познато още с медицинския термин хипероксалурия. Клиничната картина при високи нива на оксалат в урината варира от безсимптомно до развитие на бъбречнокаменна болест, рецидивиращи уринарни инфекции и прогресираща бъбречна недостатъчност. Лечението е комплексно, включва диетични мерки, прием на повече вода, медикаментозна терапия и при тежки случаи бъбречна трансплантация.

Оксалатът представлява двувалентен анион, който се образува в организма като продукт от метаболизма на глиоксилат и аскорбинова киселина. Той няма физиологична роля и се елиминира почти изцяло чрез бъбреците. В нормални условия организмът поддържа ниски нива на оксалат в урината благодарение на ефективни ензимни пътища за неговото разграждане. Когато тези механизми се нарушат, настъпва натрупване и увеличено отделяне на оксалат в урината. Това от своя страна повишава риска от образуване на калциев оксалат (най-честият тип бъбречни камъни.)

Повишената екскреция на оксалат може да има разнообразни причини - от генетични дефекти, през нарушения в гастроинтестиналната функция до прекомерен прием на определени храни или медикаменти. Различават се първична и вторична хипероксалурия, като първичната е наследствено заболяване, свързано с ензимни дефекти, а вторичната възниква вследствие на повишен прием, нарушена абсорбция на оксалат или промени в метаболизма.

Високи нива на оксалат в урината може да се дължат на:

• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - захарен диабет, метаболитен синдром, затлъстяване, идиопатична хипероксалурия, дефицит на витамин B6, прекомерен прием на витамин C, недостиг на калций и магнезий.
• Болести на храносмилателната система - възпалителни чревни заболявания (болест на Крон, улцерозен колит), синдром на малабсорбция, цьолиакия, чернодробна недостатъчност, хроничен панкреатит.
• Болести на отделителната система - бъбречно-каменна болест, бъбречна недостатъчност.
• Травми, отравяния и други външни въздействия - отравяне с етиленгликол, консумация на храни с високо съдържание на оксалати, дехидратация, прием на медикаменти, недохранване.
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации – първична хипероксалурия тип 1, първична хипероксалурия тип 2. 
• Болести на нервната система - неврогенен пикочен мехур.
• Новообразувания - гастроинтестинални тумори.

По-чести причини за възникване

Прием на храни

Прекомерният прием на храни, богати на оксалати, е една от основните придобити причини за повишени нива на оксалат в урината. Оксалатите се съдържат във високи концентрации в:

• Спанак
• Киселец
• Цвекло
• Киви
• Ядки
• Бадеми
• Кашу
• Шоколад
• Какао
• Черен чай
• Кафе
• Соеви продукти
• Горски плодове

При чест прием на тези храни организмът натрупва по-голямо количество оксалати, което надвишава способността на бъбреците да ги елиминират ефективно и води до развитие на вторична хипероксалурия.

Дефицит на витамини

Витамин B6 е ключов кофактор в ензимните процеси, които ограничават образуването на оксалат от прекурсора глиоксилат. Когато нивата на витамин B6 са ниски, метаболитния път се нарушава, което води до увеличено ендогенно производство на оксалат. Дефицитът може да възникне при малабсорбционни състояния, непълноценно хранене или продължителен прием на определени медикаменти. 

Хипервитаминоза 

Витамин С (Аскорбинова киселина) се метаболизира до оксалат. Когато се приема в големи количества, например чрез високи дози хранителни добавки, може да доведе до вторична хипероксалурия.

Болести на храносмилателната система

Състояния като болест на Крон, улцерозен колит, синдром на раздразненото черво, целиакия и бариатрична интервенция водят до малабсорбция на мазнини и витамини. Неразградените мастни киселини се свързват с калция в чревния лумен, което намалява наличието на свободен калций, необходим за свързване и неутрализиране на оксалатите.

Вродени аномалии

Първичната хипероксалурия се дължи на генетичен дефект, изразяващ се в недостиг на чернодробен ензим - D-глицерат дехидрогеназа. В резултат на това в урината и бъбреците се натрупват големи количества оксалати. Състоянието е наследствено, рядко, метаболитно разстройство, което води до прогресираща бъбречна недостатъчност. Съществуват два подтипа на оксалоза - тип 1 и тип 2, определени от съответните генетични аномалии. Тип 2 е по-леката форма на болестта. Признаците при първичната хипероксалурия тип 2 включват D-глицерат дехидрогеназен дефицит, високи нива на глицеринова киселина в урината, високи нива на оксалат в урината, калциево-оксалатна уролитиаза, камъни в бъбреците..

Идиопатична хипероксалурия 

Идиопатичната хипероксалурия се диагностицира, когато не се открият хранителни, метаболитни или структурни причини. Тя е сравнително честа и вероятно се дължи на генетична предразположеност и индивидуални вариации в абсорбцията и метаболизма на оксалат.

Симптоми

Клиничната картина при повишени нива на оксалат в урината може да бъде разнообразна. Много пациенти остават безсимптомни в продължение на години и хипероксалурията се открива случайно. Най-честата проява е бъбречно-каменната болест, проявяваща се с остра бъбречна колика и изява на следните симптоми:

• Хематурия (Кръв в урината)
• Болка в лумбалната област
• Гадене
• Повръщане
• Чести позиви за уриниране 

Някои пациенти развиват хронични инфекции на пикочните пътища, които обикновено се проявяват с фвбрилитет, болка и парене при уриниране. При прогресивно заболяване се наблюдава намаление на бъбречната функция, протеинурия, оток, хипертония и симптоми на хронична бъбречна болест.

При тежки форми, особено при първична хипероксалурия, оксалатът се натрупва в различни органи и тъкани. Това води до костни болки, фрактури, аритмии, сърдечна недостатъчност и кожни изменения. 

Изследване

• Изследване на урина: диагностичният подход започва с изследване на урина като основният метод е събиране на 24-часова урина, в която се измерва количеството оксалат. За повишени стойности се считат стойности на оксалат над 40-45 mg/24 часа при възрастни. Изследването може да включва и кристалурия, където се наблюдават калциево-оксалатни кристали с характерна форма. Изследват се още - калций, креатинин, pH на урината, магнезий, фосфати и други. При съмнения за уроинфекция се прави микробиологично изследване.
• Кръвни изследвания: включват серумен креатинин, урея, електролити, чернодробни ензими, пикочна киселина и витамин B6 при съмнение за дефицит. При подозрение за първична хипероксалурия се извършват генетични тестове, които идентифицират мутации в съответните гени.  
• Образните методи: използват за откриване на бъбречни камъни и оценка на бъбречната структура. Най-често се изпозлва ултразвуково изследване, компютърна томография и рентгенография.

Лечение

Лечението зависи от причината, тежестта на хипероксалурията и наличието на подлежащи заболявания. 

• Промяна в начина на живот: Основен принцип е увеличаване на приема на течности до поне 2.5 - 3 литра вода дневно. Целта е разреждане на урината и намаляване на риска от кристализация и образуване на оксалатни конкременти. Диетичните препоръки включват ограничаване на храни, богати на оксалати, умерена консумация на протеини и избягване на витамини и добавки с високо съдържание на витамин C. 
• Витамини и добавки: При дефицит на витамин B6 се провежда заместителна терапия, която може значително да намали нивата на оксалат при някои пациенти. Магнезиевите препарати също имат благоприятен ефект, като намаляват абсорбцията на оксалат и намаляват риска от камъни. При чревни заболявания лечението е насочено към корекция на основната патология. При вторична хипероксалурия, свързана с чревни увреждания, се препоръчва прием на калциеви добавки по време на хранене, за да се свърже оксалатът в червата.
• Медикаментозна терапия: Пациентите с първична хипероксалурия тип 1 могат да се възползват от терапия с определени медикаменти, които стабилизират ензимната активност. При напреднали форми и развитие на бъбречна недостатъчност се налага комбинирана чернодробно-бъбречна трансплантация, тъй като черният дроб е органът, който съдържа дефицитния ензим. Хемодиализа може временно да намали нивата на оксалат, но не е достатъчна като дългосрочно решение. 
• Ендоскопските и хирургични методи: необходими са при лечение на бъбречни камъни. Методи като литотрипсия и уретероскопия се използват за отстраняване на формиралите се конкременти. При рецидивиращи камъни се прилага продължителна профилактика с оптимизация на диетата и метаболитната терапия.

Прогноза 

Хипероксалурията е клинично значимо състояние с потенциал за развитие на тежки бъбречни увреждания поради възможното безсимптомно протичане. Навременното разпознаване на причините, правилното диагностициране и лечение са ключови за предотвратяване на усложненията. Поради широкия спектър от етиологични фактори е необходим мултидисциплинарен подход. Правилно избраната терапия може значително да подобри качеството на живот и да предотврати прогресията на заболяването.

Изображения: freepik.com