Клинична патология при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е термин, с който се означават група заболявания (най-вече емфизем, хроничен бронхит, бронхиална астма и бронхиектазии), протичащи с хронична или повтаряща се обструкция на дихателните пътища (бронхи, терминални и респираторни бронхиоли). Основните симптоми включват задух и кашлица с производството на храчки. Тя е прогресивно заболяване, което означава, че обикновено се влошава във времето. В крайна сметка ежедневните дейности, като ходене или обличане, стават трудни. Хроничният бронхит и емфизем са по-стари термини, използвани за различни видове хронична обструктивна белодробна болест. Терминът "хроничен бронхит" все още се използва за определяне на продуктивна кашлица, която присъства най-малко три месеца всяка година в продължение на две години.

Честотата и разпространението на хронична обструктивна белодробна болест е различна. Заболяването е широко разпространено, като честотата му варира между 3-21,7% от всички аутопсирани. По-често боледуват мъжете, работещите тежък физически труд, живеещите при лоши битови и трудови условия (в среда със запрашеност, токсични изпарения, студен и влажен въздух) и лица с вредни навици (тютюнопушене, алкохолизъм).

Основната причина за хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е тютюневият дим, като експозицията на работното място са значителни причини в някои страни. Обикновено тези експозиции трябва да се появят в продължение на няколко десетилетия преди появата на симптомите. Генетичната предразположеност също влияе върху риска. Интензивното и продължително излагане на прах, химикали и изпарения на работното място увеличава риска от заболяването както при пушачи, така и при непушачи. Експозициите на работното място се считат за причина в 10-20% от случаите.

Хроничната обструктивна белодробна болест е вид обструктивна белодробна болест, при която съществува хроничен, непълно възстановим лош въздушен поток (ограничение на въздушния поток) и невъзможност за пълно издишване. Лошият въздушен поток е резултат от разпадането на белодробната тъкан (известно като емфизем) и малките заболявания на дихателните пътища (известни като обструктивен бронхиолит). Относителният принос на тези два фактора варира между хората. Тежкото разрушаване на малките дихателни пътища може да доведе до образуването на големи въздушни джобове - известни като bullae - които заместват белодробната тъкан. Тази форма на заболяване се нарича булозен емфизем.

Хроничната обструктивна белодробна болест се развива като значителен и хроничен възпалителен отговор на инхалираните дразнители. Хроничните бактериални инфекции също могат да доведат до това възпалително състояние. Включените възпалителни клетки включват неутрофилни гранулоцити и макрофаги, два типа бели кръвни клетки. Тези, които пушат допълнително имат Tc1 лимфоцитно засягане и някои хора с ХОББ имат еозинофилно засягане, подобно на това при астма. Част от този клетъчен отговор се предизвиква от възпалителни медиатори, като хемотактични фактори. Други процеси, свързани с увреждане на белите дробове, включват оксидативен стрес, предизвикан от високи концентрации на свободни радикали в тютюневия дим и освободени от възпалителни клетки, и разпадане на съединителната тъкан на белите дробове от протеази, недостатъчно инхибирани от протеазни инхибитори. Унищожаването на съединителната тъкан на белите дробове води до емфизем, който след това допринася за лошия въздушен поток и накрая към лошо усвояване и освобождаване на респираторни газове.

Намаляването на дихателните пътища се дължи на възпаление и белези в тях. Това допринася за невъзможността да се диша напълно. Най-голямо намаление на въздушния поток се получава при издишване, тъй като налягането в гръдния кош компресира дихателните пътища по това време. Това може да доведе до по-голям въздух от предишния дъх, останал в белите дробове при започване на следващия дъх, което води до увеличаване на общия обем на въздуха в белите дробове във всеки даден момент - процес, наречен хиперреактивност.

Ниските нива на кислород и евентуално високи нива на въглероден двуокис в кръвта могат да се проявят от лошия обмен на газ поради намалена вентилация от обструкция на дихателните пътища, хиперреактивност и понижено желание за дишане. По време на екзацербациите също се увеличава възпалението на дихателните пътища, което води до повишена хиперреактивност, намален въздушен поток на издишване и влошаване на газовия трансфер. Това може да доведе до недостатъчна вентилация и в крайна сметка до ниски нива на кислород в кръвта. Ниските нива на кислород, ако са налице за продължителен период от време, могат да доведат до стесняване на артериите в белите дробове, докато емфиземът води до разпадане на капилярите в белите дробове. И двете промени водят до повишено кръвно налягане в белодробните артерии, което може да причини cor pulmonale.

Преобладаващите патологични промени на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) се откриват в дихателните пътища, но се наблюдават и промени в белодробния паренхим и в белодробната васкулатура. Моделът на патологичните промени зависи от основното заболяване (например хроничен бронхит, емфизем, дефицит на алфа-1 антитрипсин), евентуално индивидуална чувствителност и тежест на заболяването.

Аномалиите на дихателните пътища при ХОББ включват хронично възпаление, повишен брой гоблетни клетки, хиперплазия на лигавицата, фиброза, стесняване и намаляване на броя на малките дихателни пътища и колапс на дихателните пътища, причинени от унищожаване на алвеоларна стена при емфизем. Сред пациентите с хроничен бронхит, които имат свръхсекреция на слуз, обикновено се наблюдават повишен брой гоблетни клетки и разширени субмукозни жлези (фигура 1). Хроничното възпаление при хроничен бронхит и емфизем се характеризира с наличието на CD8 + T-лимфоцити, неутрофили и CD68 + моноцити/макрофаги в дихателните пътища.

Промените в белодробната васкулатура включват интимна хиперплазия и хипертрофия/хиперплазия на гладките мускули, за които се смята, че се дължат на хронична хипоксична вазоконстрикция на малките белодробни артерии. Унищожаването на алвеолите, дължащо се на емфизем, може да доведе до загуба на свързаните области на белодробното капилярно легло и отпадане на дисталната васкулатура.

Според локализацията на измененията в белодробното делче, които могат да се отчетат сравнително точно на хистотопографски срезове на цял бял дроб, се разграничават следните основни морфологични форми на емфизем:

• Центроацинарен - характерно изменение при този вид е разширението на респираторните бронхиоли (в проксималните или централните части на ацините). Те придобиват вид на кухини, обградени от непроменени алвеоли (в дисталната ацинарна част). Този емфизем обичайно се среща в горните белодробни дялове и най-вече в апикалните им сегменти.
• Панацинарен - при тази форма е ангажиран целият ацинус, като наставката пан- се отнася именно за него, а не за белия дроб като цяло. Раздуването обхваща респираторните бронхиоли, алвеоларните ходове и алвеолите (фигура 2). За разлика от центроацинарния, панацинарният емфизем много по-често се среща в ниско разположените части на белите дробове и в близост с предните им ръбове.
• Парасептален - основните изменения при него са в дисталната част на ацинуса, докато проксималната е непроменена. Ето защо той се нарича още дистално ацинарен. По-ясно е изразен в съседство с плеврата, покрай лобуларните съединителнотъканни септи и границите на лобулите, обикновено в горната половина на белите дробове. Среща се в съседство с участъци на ателектаза и фиброза (цикатрикси). За този вид емфизем са характерни множеството увеличени въздушни пространства, с диаметър от 0,5 до 2 сантиметра, формиращи понякога кистоподобни структури (були).
• Перицикатриксиален - нарича се така поради неравномерното засягане и неправилното раздуване на ацинуса и разположението му - почти винаги в съседство с цикатрикс.
• Смесен - нарича се така, тъй като при него се наблюдават промени, които включват промените при всички описани до тук видове емфизем.