Миоепителен карцином

Миоепителният карцином е рядък тумор на слюнчените жлези, съставен изцяло от миоепителни клетки, които проявяват двоен епителен и гладкомускулен фенотип. Той показва широко морфологично и цитологично разнообразие по подобен начин на неговия доброкачествен аналог, миоепителиом, с данни за злокачествена промяна. Злокачественото проявление се проявява главно като инфилтративен модел на растеж, ангиолимфатична и/или периневрална инвазия, със склонност към отдалечени метастази и от понякога с участие на регионални лимфни възли. Могат да се видят и други потвърждаващи доказателства за злокачествено заболяване като некроза и повишена митотична активност.

Първоначално туморът е описан от Stromeyer през 1975 година. Barnes подновил интерес към тази рядка болест през 1985 година, след като описал 3 случая на миоепителен карцином (злокачествена миоепителиома) при преглед на миоепителиомите на главата и шията. Въпреки това подробните описания на Dardick за миоепителиомите са били от решаващо значение за по-доброто разбиране на миоепителните тумори. Техните статии са помогнали да се повиши точността на описване на последващите съобщени случаи на миоепителен карцином (злокачествена миоепителиома). През 1991 година миоепителният карцином е добавен към второто издание на класификациите на Световната здравна организация на злокачествени тумори на слюнчените жлези.

Миоепителните карциноми представляват по-малко от 1% от злокачествените епителни неоплазии на слюнчените жлези. Много от тях се развиват чрез злокачествена трансформация от плеоморфни аденоми и миоепителиоми. Около две трети се срещат в паротидната жлеза, следвана от малки слюнчени жлези и субмандибуларна жлеза. Небцето е най-честото интраорално място. Средната възраст на пациентите е 55 години.

Повечето пациенти с миоепителен карцином се проявяват с безболезнена маса, понякога със скорошно бързо увеличаване на размера. В този контекст някои автори са предположили, че туморът може да остане малък за определен период, след който започва да расте бързо. Симптомите варират в зависимост от мястото, например дрезгавост, назална обструкция, епистаксис, болка, главоболие и други. Участието на лицевия нерв в паротидните тумори се проявява като слабост/парализа. Средната продължителност на симптомите преди диагнозата варира от 3 месеца до 3 години.

Миоепителните тумори са неинкапсулирани меки до твърди маси с инфилтративни граници, въпреки че някои от тях могат да изглеждат добре очертани. Размерът варира от 2-20 сантиметра. При многобройни изследвания в много от тези тумори може да се оцени мултинодуларен външен вид. На срез повърхността може да покаже фокален кръвоизлив, кистозна дегенерация и некроза.

Миоепителни карциноми обикновено са мултиодуларни, с инфилтративни граници. Нодулите се различават по размер с тънките влакнести прегради и могат да проявяват централна нодуларна некроза. Други по-малко разпространени модели на растеж включват дифузни твърди, трабекуларни и ретикуларни инфилтриращи модели.

Както всички тумори с миоепителен компонент, миоепителните карциноми показват голямо морфологично и цитологично разнообразие, което се основава на 4 основни типа клетки, подобни на тези при доброкачествени миоепителиоми: вретеновидни, плазмацитоидни (хиалинови), епителиоидни и светлоклетъчни типове. Много миоепителни карциноми показват повече от един клетъчен тип, но дори и в тези случаи един клетъчен тип обикновено преобладава. Описани са и други клетъчни морфологии, като например звездни или вакуолизирани клетки, както и някои тумори, които проявяват онкоцитна морфология. При тези злокачествени новообразувания обаче, клетъчният тип не оказва значително влияние върху преживяемостта на пациента.

Епителиоидните клетки са големи полигонални клетки с централни яйцевидни или кръгли ядра и еозинофилни или амфофилни, понякога фокално чисти цитоплазми (фигура 1). Те могат да образуват псевдоацинични или псевдогландуларни структури (не са истински жлези).

Плазмацитоидните клетки (известни също като хиалинови клетки) са кръгли до яйцевидна с изобилие от еозинофилна цитоплазма и ексцентрично разположени ядра. Клетките са склонни да бъдат дискохезивни и се срещат главно в агрегати с обилна мукоидна строма.

Вретеновидните клетки с централно ядро, еозинофилна цитоплазма и заострени краища обикновено са подредени в преплитащи се снопчета. Когато е налице маркирана атипия на вретеновидната клетка, случаите могат да бъдат объркани с други саркоми на вретеновидните клетки.

Светлите клетки, най-редкият клетъчен тип, са полигонални клетки с ясна цитоплазма (поради съдържанието на гликоген). Отбелязва се, че ядрата на светлите клетки в техните случаи изглеждат малки с набръчкани ядрени мембрани.

Степента на атипия на клетките варира от изненадващо лека цитология до силно плеоморфни ядра. Съответно, определянето на злокачествеността може да бъде проблематично в случаите с лека морфология, особено в малки биопсични проби, в които другите характеристики на злокачественото заболяване не могат да бъдат напълно оценени.

Инфилтрацията в околните структури и деструктивният модел на растеж остават най-значимите и недвусмислени доказателства за злокачественост, наблюдавана при злокачествени миоепителиоми. Наличието на ангиолимфатична или периневрална инвазия, метастатични увреждания, туморна некроза, повишена митотична активност и ядрена атипия също са доказателство за злокачествено заболяване, което се показва променливо сред случаите.

Може да се видят и огнища от хондроидна, мастна и сквамозна метаплазия. Колагеновите кристалоиди (радиално подредени, игловидни, еозинофилни, нерефрактилни влакна) са описани при миоепителен карцином (злокачествена миоепителиома), подобен на този при плеоморфния аденом и миоепителиома.

Описан е също така дедиференциран миоепителен карцином, в който ядрата показват ясни и недиференцирани характеристики с висока степен, включително странни или гигантски клетъчни форми със загуба на експресия на миоепителен маркер.

Подобно на миоепителиомите, следните маркери са полезни имунохистохимични маркери при миоепителен карцином - цитокератини и виментин.Тъй като неопластичната трансформация на миоепителни клетки може да доведе до загуба или модификация на техния гладък мускулен фенотип, се наблюдава променлива положителност за следното:

• S-100 (почти винаги положителна в неопластичните миоепителни клетки, но не и в нормалните миоепителни клетки на слюнчените жлези)
• калпонин
• мускулно-специфичен актин
• гладкомускулен миозин
• P63 протеин
• глиален фибриларен киселинен протеин (GFAP)

Миоепителният карцином проявява склонност към отдалечени метастази повече, отколкото при регионалните метастази на лимфните възли, с възможност от повечето тумори за екстензивно локален растеж, инфилтрация и разрушаване. Далечни метастази са наблюдавани в бели дробове (най-често), кости, черен дроб, перитонеум, плевра, бъбреци, мозък и кожа.