Локализирана амилоидоза

Амилоидозата е група от редки, но сериозни състояния, причинени от натрупвания на анормален протеин, наречен амилоид, в тъканите и органите на тялото. Амилоидните отлагания понякога засягат само една част от тялото (локализирана амилоидоза), но по-често се засягат няколко различни части на тялото (системна амилоидоза), като сърцето, бъбреците, черния дроб или нервите.

Въпреки че около 80% от пациенти имат системна амилоидоза, 5% от клиничната популация има заболяване, ограничено до локализирана амилоидоза. Честото представяне на локализирана амилоидоза включва:

• кожа
• отделителна система
• съречно-съдова система
• стомашно-чревен тракт

Локализираната кожна амилоидоза се отнася до състояние, характеризиращо се с отлагане на амилоидни или амилоидни протеини в дермата. Локализираната кожна амилоидоза обхваща няколко състояния, характеризиращи се с амилоидно отлагане, включително макуларна амилоидоза и лихен амилоидозис. Нодуларната локализирана кожна амилоидоза е най-редкият вид локализирана кожна амилоидоза и се различава от другите две.

Gottron за пръв път съобщава за нодуларна локализирана кожна амилоидоза през 1950 година. Оттогава в северноамериканската, европейската и азиатската литература са докладвани приблизително 60 пациенти. По дефиниция нодуларната локализирана кожна амилоидоза описва първично заболяване на кожата, въпреки че лезиите понякога изглеждат подобни на кожните прояви на системна амилоидоза.

Терминът "амилоид" е използван исторически за дефиниране на протеини, които споделят сходни микроскопични характеристики и афинитет при определено оцветяване. Изследванията показват, че протеините "амилоид" са хетерогенни. Различните заболявания, характеризиращи се с натрупване на амилоидни протеини, са сходни хетерогенни, но имат общи депозити на фибриларни протеини, характеризиращи се с амилоид в дермата. При нодуларна локализирана кожна амилоидоза се смята, че амилоидът произлиза от локални плазмени клетки, за разлика от лихеиноидна или макуларна амилоидоза, които имат амилоид, получен от кератиноцити.

При нодуларна локализирана кожна амилоидоза, плазмените клетки произвеждат имуноглобулинови леки вериги, които са прекурсори на амилоидния фибрилен протеин, наречен амилоид L. Отчетите се различават по отношение на клоничността на тази популация от плазмени клетки. В някои случаи плазмените клетки са моноклонални, което предполага, че нодуларната локализирана кожна амилоидоза е неопластично разстройство. От друга страна клоналността на клетъчните плазмени клетки се наблюдава при отсъствие на моноклонална плазмена клетъчна популация в костния мозък. В други случаи плазмените клетки демонстрират поликлоналност, която обикновено е характеристика на по-реактивен процес.

Въпреки тяхната биохимична хетерогенност, всички "амилоидни" отлагания демонстрират подобен микроскопски вид при светлинна микроскопия. Те са еозинофилни и хомогенни, когато са оцветени с хематоксилин и еозин и се наблюдават със стандартна оптика. Когато се оцветяват с конго-червено и се наблюдават с поляризирана светлина, депозитите проявяват характерна ябълковозелена брифрингенция. Пагода-червено е още по-специфична за амилоида и оцветяването с тиофлавин Т е много чувствително. При нодуларна амилоидоза, амилоидът не се ограничава до папиларния дермис, но присъства в цялата дерма и може да се простира до подкожна мастна тъкан. Амилоидното отлагане може да бъде особено забележимо в стените на малките кръвоносни съдове и обграждащите се отделни липоцити.

Плазмените клетки, които най-вероятно произвеждат амилоида, се срещат в съседен и смесен възпалителен инфилтрат. Те могат да бъдат редки или многобройни. Когато еозинофилен амилоиден материал е изложен на калиев перманганат преди оцветяване с конго червено, амилоидът запазва своята конгофилия, подобно на системната амилоидоза, но в противоречие с вторичната амилоидоза. Капа или ламбда леки вериги (или и двете) могат да присъстват при имунохистохимично оцветяване.

Когато се гледа с предавателен електронен микроскоп, очевидно хомогенните отлагания на амилоид се състоят от свободно преплетени прави нишки с дебелина 6-10 нанометра. Аминокиселините на нишковидните протеини са подредени в характерна бета- нагъната листова третична структура. Амилоидните отлагания в кожата също съдържат малки количества от плазмено-извлечен, нефибриларен, амилоиден-Р протеин.

При локализирана амилоидоза на бъбреците са уголемени, бледи и плътни. Това е характеристиката на така наречения "голям бял бъбрек". В крайния етап, когато лумените на кръвоносните съдовете се стесняват от отложения в тях амилоид се развива тежка хипоксия. Тя от своя страна стимулира разрастването на съединителната тъкан. Тогава размерите и теглото на бъбрека намаляват, при което органът се деформира и уплътнява. Тази картина се описва като "амилоидна нефросклероза".

Микроскопски амилоидът се отлага в гломерулите, в перитубуларната интерстициална тъкан и в базалните мембрани на гломерулните капиляри. С увеличаване на количеството му в съдовата стена се стига до пълна облитерация на капилярните лумени. Гломерулите са уголемени, хомогенно розови, без клетъчни. Заобикалящите ги каналчета са заменени от разраснала съединителна тъкан.

Амилоидоза на слезката се наблюдава сравнително често. При оглед слезката е значително уголемена по обем и тегло. Консистенцията е с восъчна плътност. Различават се две макроскопски форми на амилоидоза:

• Огнищна форма - амилоидът се отлага в лимфните фоликули. При срез се виждат сивобелезникави полупрозрачни възелчета, които й предават вид на "саго". Затова тази форма се описва като сагова слезка.
• Дифузна форма - амилоидът се отлага дифузно във венозните синусоиди, като лимфните фоликули не се засягат, но са атрофични. Виждат се големи и широки сивкави полета в резултат на отложения амилоид. Тук срезната повърхност е хомогенна, блестяща, със сиво-розов цвят наподобяващ "шунка". Ето защо тази дифузна форма се назовава "шункова слезка".

Микроскопски при саговата форма амилоидът се отлага предимно в лимфните фуликули на слезката като червената пулпа почти не се засяга. При шунковата форма амилоидът се отлага дифузно в лимфните фуликули и в червената пулпа.

При локализирана aмилоидоза черният дроб е увеличен по обем и тегло. При разрез повърхността има бледокафяв цвят с неясна чернодробна рисунка. Консистенцията е восъчно плътна, еластичността е намалена. Микроскопски амилоидът се отлага в началната фаза в пространствата на Дисе, в стената на кръвоносните съдове и жлъчните канали. При увеличение на количеството му хепатоцитите атрофират поради прогресиращия натиск. Процесът на натрупване започва от интермедиерните зони на чернодробните дялчета, като се разпространява към центъра и към периферията.

При амилоидоза на сърцето най-често се наблюдава сенилната кардиячна форма и по-рядко първична амилоидоза. Сърцето е умерено уголемено, бледо и ригидно. Срезната повърхност на миокарда е бледа. Консистенцията е уплътнена. Субепикардно в областта на предсърдията могат да се наблюдават малки сиво-розови и леко изпъкващи петна. Хистологично, освен описаните сравнително компактни субендокардни отлагания амилоидът се отлага между мускулните клетки и в стените на кръвоносните съдове. При напреднали случаи с амилоидоза, кардиомиоцитите атрофират в резултат на натиск, а лумените на кръвоносните съдове силно се стесняват.