Злокачествени тумори на жлъчния мехур

Раковите заболявания на жлъчните пътища включват холангиокарцином (рак, възникващ от епител на жлъчните пътища), рак на ампула Vater и карцином на жлъчния мехур. Всички подтипове на рак на жлъчните пътища са редки и имат цялостна лоша прогноза. Те също са трудни за диагностициране. Тези заболявания често се обсъждат заедно и се смесват в терапевтични изпитвания. Това обаче води до значително объркване.

Към злокачествени тумори на жлъчния мехур принадлежи карцином на жлъчния мехур. Това е рядка неоплазия, която се смята, че е свързана с натрупването на камъни в жлъчката, което също може да доведе до калцификация на жлъчния мехур, състояние, известно като порцеланов жлъчен мехур. Прогнозата е лоша за възстановяване, ако ракът бъде открит, след като започнат да се появяват симптоми, като 5-годишната преживяемост е близо 3%.

Епидемиология

Карциномът на жлъчния мехур е петата най-често срещана неоплазма на храносмилателния тракт и има обща честота на 3 на 100000 души. Това е най-често срещаният рак на жлъчните пътища. Карцином на жлъчния мехур се открива в 0,2%-3% от всички холецистектомии и 0,09%-2% от всички лапароскопски холецистектомии. Той се подозира предоперативно само при 30% от всички пациенти. Останалите 70% от случаите се диагностицират с помощта на следоперативни случайни находки от патолог. Тези ракови заболявания се наричат случайни или окултни карциноми на жлъчния мехур. Само 15%-47% от предоперативно известните карциноми на жлъчния мехур са подходящи за резекция.

Карциномът на жлъчния мехур е описан при до 3,4% от аутопсии, проведени при пациенти с холелитиаза над 60 години. Рискът от карцином на жлъчния мехур нараства с възрастта. Има 2 пика, наблюдавани при честота на тумор в жлъчния мехур. Първият пик настъпва на възраст 50-60 години. Вторият пик настъпва на 70-80 годишна възраст и има по-голямо разпространение сред жените.

Има голяма географска дисперсия в честотата на карцином на жлъчния мехур. Честотата на заболеваемостта е изключително висока при индианците Мапуче в Чили, Южна Америка. Тази популация проявява най-висок процент на рак на жлъчния мехур - 12,3/ 100000 за мъже и 27,3/100000 за жени. Съществува обратна връзка по отношение на холецистектомията и честотата на карцином на жлъчния мехур. По този начин, страните с по-висок процент на холецистектомия имат по-ниска честота на карциноми в жлъчния мехур.

Етиология

Холелитиазата представлява важен рисков фактор за образуването на злокачествени тумори на жлъчния мехур. Конкременти присъстват при до 85% от пациентите с карцином на жлъчния мехур. Освен това процентът на рак на жлъчния мехур е свързан с разпространението на холелитиаза. Увеличаването на размера на камъните повишава риска от развитие на рак на жлъчния мехур. Камъни в жлъчката, по-големи от 3 сантиметра, са свързани с по-голям от десетократно повишен риск от рак в сравнение с този на малките камъни в жлъчката.

Хроничното възпаление е силно свързано със злокачествената трансформация на клетките. Хроничното възпаление причинява увреждане на ДНК, което провокира повторни опити за пролиферация и възстановяване на тъканите. Този отговор включва освобождаването на цитокини и растежни фактори и по този начин предразполага клетките към онкогенна трансформация.

Хроничният холецистит обикновено се причинява от хронично дразнене поради холелитиаза, което може да провокира развитието на рак след много години. Хроничното възпаление може също да доведе до натрупване на калций в стената на жлъчния мехур. Само тези с точни калциеви отлагания се считат за прекомерни, случаите с трансмурални отлагания са свързани с намален риск от карцином. Порцелановият жлъчен мехур е рядък вид хронично възпаление, което се среща в приблизително 0,8% от всички холецистектомии и е свързано с повишен канцерогенен риск. Порцелановият жлъчен мехур е форма на дифузна трансмурална калцификация. Няколко автори съобщават за 62% канцерогенен риск, който изглежда е надценен.

Освен това ксантогрануломатозният холецистит е свързан с развитието на рак на жлъчния мехур, но не се счита за предракова лезия. Хроничната бактериална инфекция на жлъчните пътища също е рисков фактор за билиарното злокачествено заболяване (Salmonella typhi, Paratyphi и Helicobacter bilis). Бактериалната колонизация причинява разграждане на жлъчката, хронично дразнене и възпаление на жлъчната стена. Тези промени могат да повлияят на злокачествена трансформация чрез промяна на туморни супресорни гени или прото-онкогени.

Първичният склерозиращ холангит е хроничен възпалителен синдром с неопластичен „полев ефект“, който допълнително подкрепя ролята на хроничното възпаление на жлъчния мехур и последователна канцерогенеза, тъй като има повишен процент на тумори на жлъчния мехур, които се появяват чрез метаплазия-дисплазия-карцином последователност.

Въпреки това, хроничното възпаление на жлъчния мехур вероятно е само част от причината за злокачествената трансформация, наблюдавана при рак на жлъчния мехур. Установени са много други фактори. Поглъщането на някои лекарства (перорални контрацептиви, метилдопа) може да увеличи риска от рак на жлъчния мехур. По същия начин, някои химически експозиции (пестициди, каучук, винилхлорид) и професионални експозиции, свързани с работа в текстилната, петролната, хартиената фабрика и обущарската промишленост, увеличават риска от рак на жлъчния мехур.

Връзката между експозицията на околната среда и рака на жлъчния мехур не е ясна. Рисковите фактори за камъни в жлъчката и карцином на жлъчния мехур включват затлъстяване, метаболитен синдром и диабет. Съществува риск от злокачествено заболяване при пациенти със захарен диабет при липса на конкременти в органа.

Когато се вземат предвид рисковите фактори за рак на жлъчния мехур, е важно да се оцени управлението на полипите на жлъчния мехур, които присъстват при до 5% от възрастните и се диагностицират по-често поради по-добрите образни модалности. Приблизително 60% от полипите на жлъчния мехур са холестеролни полипи, а 25% имат аденомиоза с хиперпластична лигавица. Не е ясно дали доброкачествените аденоми преминават към карцином на жлъчния мехур, тъй като липсата на аденоматозен полип в хистологията на аденокарцином на жлъчния мехур предизвиква аденома-карциномна последователност. Следните фактори са признаци на потенциален злокачествен растеж:

• полипи, по-големи от 10 милиметра
• бързо увеличаващи се полипи
• солитарни или полипи на краче
• асоцииране с камъни в жлъчката
• пациенти над 50-годишна възраст

Клинична картина

Симптомите на рак на жлъчния мехур се припокриват със симптомите на камъни в жлъчката и жлъчните колики. Коремната болка може да има по-дифузен и постоянен характер от класическата болка в десния горен квадрант при холелитиаза. Жълтеница, анорексия и загуба на тегло често показват по-напреднала болест.

Патологични характеристики

Макроскопски различаваме полипозно-папиларен, инфилтративен и язвен тип на карцином. Локализира се предимно във фундуса на мехура. Размерите варират в зависимост от макроскопската форма и стадия на развитие.

Полипозно-папиларният тип възниква на базата на малигнизирал аденом, има екзофитен растеж, наподобява цветно зеле, с жълто-белезникав или жълто-червен цвят, който се дължи на отлагането на пигменти.

Инфилтративният тип прораства в стената на мехура, има подчертано ендофитен растеж. В резултат на туморния растеж стената на мехура се задебелява, на срез е със сиво-бяло уплътнение и плътна структура.

Язвеният тип се развива на базата на некроза на туморната маса при първите две форми. Налице е язвена ниша сред туморната маса, варираща по размери и дълбочина.

Микроскопски карциномът на жлъчния мехур е аденокарцином, като различаваме медуларен вариант - при преобладаване на паренхимната компонента на тумора и скирозен вариант - при преобладаване на стромата, при който мехурът се сбръчква. Наблюдават се добре оформени жлези в папиларна архитектура с широк лумен, нетипични кубоидни клетки, висок клас. Може да се простира до синусите на Рокитански-Ашоф (но това не означава дълбока инвазия). Повърхностната част често е по-добре диференцирана от по-дълбоката част. Може да има огнища на чревна диференциация.