Бронхиални аденоми

Бронхиалният аденом е описателен, но заблуждаващ термин за разнообразна група неоплазми на респираторния тракт, които се появяват под бронхиалния епител или в бронхиалните жлези. Той се характеризира с клиничен курс, който обикновено е по-доброкачествен от този на бронхогенен карцином. Три вида съставляват приблизително 95% от бронхиални аденоми:

• карциноиди (2 вида бронхиални невроендокринни тумори) - представляват 85% от туморите на бронхите и 1-2% от всички белодробни злокачествени заболявания
• аденоиден кистичен карцином (цилиндрома), който обикновено възниква в слюнчените жлези, представлява 10% от бронхиалните аденоми
• мукоепидермоидните карциноми - представляват 1-5% от всички тумори на бронхиална жлеза (0,1 - 2% от всички белодробни тумори)

Laennec описва бронхиален карциноид през 1831 година. През 1907 година Oberndorfer въвежда термина карциноид, за да покаже "че, прилича на карцином". През 1930 година Крамер групира бронхиалните карциноиди и цилиндроми като бронхиални аденоми поради по-добрата им прогноза и по-малко агресивно поведение в сравнение с бронхогенен карцином. През 1972 година Аригони идентифицира по-агресивна подгрупа от карциноиди и ги класифицира като атипични карциноиди, за разлика от по-малко агресивните типични карциноиди. Бронхиалните карциноиди са част от спектъра от невроендокринни тумори, от които само първите 2 се считат за бронхиални аденоми.

Преобладаването е най-високо при лица на възраст 30-50 години, а средната възраст при представянето е 43 години. Честотата варира до известна степен с типа бронхиален аденом.

По отношение на бронхопулмоналните карциноиди се наблюдава широко разпространение на възрастта при бимодални пикове през четвъртото и шестото десетилетие на живота. Хората на възраст над 50 години са по-склонни да развият атипичен карциноид (25%), отколкото тези на възраст под 30 години (10%). Въпреки че аденоидният кистичен карцином засяга лица от всяка възраст, метастазното разнообразие е склонно да се проявява при по-млади хора.

Симптомите се развиват от нарастването на туморите в трахеобронхиалното дърво с последваща обструкция, водеща до кашлица, хемоптиза, ателектаза или пневмония.

Предполага се, че бронхиалните карциноиди възникват от клетките на Кулчитски. Тези невроендокринни клетки, класифицирани преди това като аминови прекурсорни и декарбоксилиращи клетки, произвеждат и съхраняват биогенни амини и пептиди. Типичните карциноиди възникват като клъстери на монотонни полиедрени клетки във фиброваскуларна строма. Ултраструктурно и имунореактивно, карциноидите споделят характеристиките си с малък клетъчен невроендокринен карцином на белия дроб.

Аденоидният кистичен карцином произхожда от тъкан на слюнчените жлези. Понякога някои туморни клетки в този вариант са с миоепителен произход. Тези тумори имат няколко други имена, включително цилиндроми, аденомиепителиоми и псевдоаденоматозни базоклетъчни карциноми.

Мукоепидермоидните карциноми произхождат от трахеята и по-често от проксималните бронхи. Тези тумори са от сквамозни и междинни елементи с междуклетъчни мостове. Те имат същия микроскопски вид като мукоепидермоиден карцином на слюнчените жлези, възникват в жлезиста субмукоза и се проявяват като субмукозни лезии.

Ендокринопатиите, свързани с бронхиални карциноиди, включват синдром на Cushing (с повишени нива на кортикотропин), хиперпигментация (излишък на меланоцит-стимулиращ хормон), синдром на неподходящо отделяне на антидиуретичен хормон и хипогликемия. В допълнение, бронхиалните карциноиди могат да бъдат свързани с множествен синдром на ендокринната неоплазия при до 4% от пациентите, повечето от които са жени.

Карциноидният синдром е клинична единица, която включва сърдечно-съдови, стомашно-чревни, респираторни и кожни прояви. Той се появява най-често, когато гастроинтестиналните карциноиди метастазират в черния дроб и по-рядко, когато се дължат на бронхиални карциноиди. Серотонинът играе основна роля в проявите на карциноиден синдром. Когато се освобождава в кръвообращението от гастроинтестинални карциноиди, серотонинът се разгражда в черния дроб. Въпреки това, при наличие на чернодробни метастази, серотонинът има намалена възможност да бъде изложен на чернодробен метаболизъм.

Бронхиалните карциноиди изглежда произвеждат понижени количества серотонин и карциноидният синдром е нечест. Обаче, когато това се случи в резултат на бронхиален карциноид, то може да бъде необичайно тежко. Карциноидният синдром може да бъде свързан със сърдечни клапни фиброзни лезии. Те обикновено са от дясната страна, когато синдромът се дължи на чернодробни метастази, но те могат да бъдат от лявата страна при наличие на дясно-ляв сърдечен шънт или карциноиден синдром поради бронхиален карциноид.

Лезиите на бронхиални аденоми са екзофитни, полипоидни и добре очертани и се измерват до 6 сантиметра в най-голям размер. При срез повърхността е мека и жълтеникава, без данни за кръвоизлив или некроза. Обикновено те са покрити с непроменен епител, който от време на време има сквамозна метаплазия и може да се появи улцерация. Карциноидите обикновено са оскъдни, но могат да бъдат полипоидни. Те могат да проникнат в бронхиалната стена и понякога могат да покажат паренхимно или перибронхиално нодална екстензия. Макроскопски, карциноидите изглеждат като меки, силно васкуларизирани и розови до пурпурни тумори.

При хистологично изследване, бронхиалните аденоми може да изглеждат кистозни, с множество кухини с различни размери, пълни с мукус (фигура 1). Кистозната жлезиста структура може да бъде облицована с кубоидален, колонен, муцинен или клетъчен епител. Наблюдаването на онкоцити, сквамозна метаплазия или и двете могат да се наблюдават фокално в някои случаи. Най-важната характеристика на бронхиален аденом е, че растежът винаги е ограничен над бронхиалната хрущялна плака. Липсата на междинни или преходни клетки, липсата на периневрална инвазия и липсата на инфилтрация извън хрущялната плака са най-важните характеристики, които отделят бронхиалния аденом от мукоепидермоиден карцином.

Микроскопски, клетките са еднакви и кръгли до многоъгълни. Обаче, когато са разположени периферно, преобладава форма на вретено. Клетъчното подреждане обикновено включва малки клъстери, преплитащи се корди или и двете, разделени от добре съдосвързана съединителна тъкан. Ядрата са малки и овални и се наблюдава фино гранулиран хроматин с изобилна еозинофилна цитоплазма. Типичните карциноиди или невроендокринните тумори Кулчитски клетъчен тип I имат по-малко от 2 митози на 2 квадратни милиметра и те не страдат от некроза.

Атипичните карциноиди или невроендокринните тумори Кулчитски клетъчен тип II имат морфология на карциноида с 2-10 митози на 2 квадратни милиметра или некроза. Те проявяват злокачествени хистологични особености и агресивно поведение. Те проявяват плеоморфизъм, повече митотична активност, ядрени аномалии, видни нуклеоли с периферно палисадиране и некроза.

Предполага се, че клетките на Кулчитски тип III са клетки, произхождащи от дребноклетъчен карцином.

Мукоепидермоидните тумори съдържат смес от секретиращи слуз, сквамозни и междинни тип клетки. Злокачествеността им се класифицира като висока или ниска според броя на митозите, степента на полиморфизъм и наличието или отсъствието на некроза. Нискостепенните лезии стават високостепенни с течение на времето.