Пневмоцистоза (Pneumocystis jirovecii)

Обща характеристика

Pneumocystis jirovecii, първоначално класифициран като представител на протозоите, всъщност представлява патогенна гъбичка, предизвикваща животозастрашаваща пневмония при имунокомпрометирани пациенти. Гъбичката принадлежи към семейство Pneumocystidaceae, род Pneumocystis. Учените са променили както класификацията, така и името на този микроорганизъм - Pneumocystis jirovecii се е наричал Pneumocystis carinii. През 80-те години биохимичният анализ на състава на нуклеиновата киселина на Pneumocystis (РНК) и митохондриалната ДНК идентифицира организма като едноклетъчна гъба, а не като протозоа.

Описан за първи път през 1909 г. от Chagas, пневмоцистисът за привлича вниманието на учените като причина за интерстициална пневмония при тежко недохранени и недоносени бебета по време на Втората световна война в Централна и Източна Европа. През 1981 г. става ясно, че P.jiroveci причинява животозастрашаващи опортюнистични инфекции при пациенти с напреднала HIV инфекция.

По време на своят растеж пневмоциста преминава през три различни морфологични етапа:

• Трофозоит;
• Спорозоит;
• Циста, който съдържа няколко интраксистични тела (спори).

Морфология

P.jiroveci се състои от дебелостенни, сферични кисти, заобиколени от трофозоидни вакуоли. Кистите са с диаметър 4 μm и имат външен и вътрешен плътен слой. Трофозоите са дълги от 1,5 до 12 μm, плеоморфни, интраксистични или екстрактистични и притежават ядро, цитоплазма и широко нагънати плазмалеми. Клетъчната стена на P. jiroveci съдържа холестерол и липсва ергостерол, който е основният стерол на Ascomycetes и Basidiomycetes и е съществен компонент на гъбичните мембрани. Липсата на ергостерол прави организма устойчив на противогъбични лекарства, които са насочени към синтеза на именно на ергостерол. Молекулярен анализ на секвенциите на нуклеиновата киселина (РНК) разкрива по-голяма хомология на микроорганизма с гъбичното царство, отколкото с протозоите, поставяйки го между Ascomycetes и Basidiomycetes. Въпреки съвременните възможности на медицинската микробиология, P.jiroveci не може да бъде култивиран в селективни хранителни среди.

Епидемиология

Пневмоцистозата е антропоноза и се предава по въздушно-капков път. При наличието на имунна супресия инфекцията показва бърза прогресия и агресивен характер. Това е най-често срещаната опортюнистична инфекция при пациенти с ХИВ. Понастоящем честотата на документираната инфекция с Pneumocystis нараства в Африка, като пневмоцисти са открити при 80% от бебетата с пневмония, родени и с HIV инфекция.

Патогенеза и клинична картина

Болестта се проявява при наличие на дефектен или потиснат клетъчен или хуморален имунитет. Веднъж попаднали в горните дихателни пътища, трофичните форми на пневмоцистите достигат до белия дроб и се прикрепят към алвеолите. Многобройните имунни дефекти на гостоприемника позволяват неконтролирана репликация на гъбичките и развитие на сериозна опортюнистична инфекция. Алвеоларните макрофаги (при липсата на CD4 + клетки) не са в състояние да изкоренят пневмоцистите. Развитието на пневмоцистоза при пациенти с ХИВ е индикатор за навлизане в терминалната фаза на заболяването.

При напреднала пневмоцистоза се наблюдава:

1. Хипоксемия с повишен алвеоларно-артериален кислороден градиент (намалено съдържание на кислород в кръвта);
2. Респираторна алкалоза;
3. Промени в общия капацитет на белите дробове.

Рисковите групи за развитие на пневмоцистна пневмония са:

• Лица с HIV инфекция, чиито CD4 + клетки падат под 200 uL и които не приемат необходимите антиретровирусни медикаменти;
• Лица с първичен имунен дефицит, включително някои форми на хипогамаглобулинемия и тежка комбинирана имунна недостатъчност; 
• Лица, подлежащи на имуносупресивна терапия; 
• Пациенти със злокачествени заболявания, включително солидни тумори и лимфоми;
• Лица с тежка стапен на недохранване.

Симптомите на пневмоцистозата са неспецифични. В началните стадии на заболяването се наблюдават суха кашлица, задух, втрисане, обща отпадналост и безапетитие. Крайните стадии на инфекцията се характеризират с прогресиращ задух и повишен риск от асфикция, поради запълване на алвеолите с ексудат.

Микробиологична диагностика

Тъй като не е възможно култивирането на гъбичката в лабораторни условия, диагнозата на пневмоцистозата се поставя чрез провеждането на физикални и хистологични изследвания.

Необходимо да се представи хистопатологично доказателство, преди да се постави окончателната диагноза. Оцветяването по Гимза се използва за откриване както на трофозоидните, така и на цистовите форми.

Лечение

Ранното диагностициране и лечение на инфекцията увеличава вероятността за успешно лечение. Поради липсата на ергостерол в клетъчната мембрана микроорганизма е устойчив спрямо действието на противогъбичните медикаменти. За лечението на пневмоцистната пневмония се използват антипротозойни лекарства, антивирусни лекарства и антибиотици.