Литотрипсия (разбиване на камъни в бъбреците)

› Въведение

› Образуване на камъни в бъбреците

› Индикации за извършване на литотрипсия

› Рискове при литотрипсия

› Екстракорпорална литотрипсия

› Лазерна литотрипсия 

› Усложнения след разбиване на камъни в бъбреците

› Възстановяване след литотрипсия

Въведение

Литотрипсията е неинвазивна процедура, използвана за лечение на камъни в бъбреците, които са твърде големи на размери, за да преминат през пикочните пътища. Литотрипсията третира камъни в бъбреците чрез изпращане на фокусирана ултразвукова енергия или ударни вълни директно към камъка, открит първо с различни образни методи (рентгенография или ултразвуково изследване). Ударните вълни разбиват големи конкременти на по-малки, които могат да преминат през пикочната система. Литотрипсията позволява на хора с определени видове камъни да избегнат инвазивна хирургична процедура за отстраняване на камъни.

Въвеждането на литотрипсията в началото на 80-те години революционизира лечението на пациенти с бъбречно-каменна болест. Пациенти, които някога са се нуждаели от сериозна оперативна намеса за отстраняване на камъните, могат да бъдат лекувани с литотрипсия, при която дори не се налага кожен разрез. Като такава, тя е единственото неинвазивно средство за лечение на конкременти в бъбреците.

Литотрипсия включва прилагане на поредица от ударни вълни върху целевия камък. Ударните вълни, които се генерират от машина, наречена литотриптер, се фокусират от рентгенови лъчи върху конкремента. Те преминават през тялото, кожата и надлежащите тъкани, достигайки до камъка, където го разбиват на малки фрагменти. В продължение на няколко седмици след лечението тези малки фрагменти се отделят от тялото с урината.

За повече от три десетилетия, откакто е извършена първата литотрипсия в САЩ, са проведени множество проучвания за това как различните пациенти реагират по различен начин на този вид лечение. Оказва се, че могат да бъдат идентифицирани пациенти, при които е малко вероятно да изпитат успешен резултат след литотрипсия, докато може да се предвиди, че други пациенти са по-склонни на успешно лечение чрез този метод.

Сред някои от другите процедури, които могат да се използват за лечение на камъни в бъбреците, са:

• Уретероскопия - ендоскопска процедура, при която камъните в уретера могат да бъдат отстранени с устройство, наречено ендоскоп.
• Перкутанна нефролитотомия - хирургична процедура за камъни, които не могат да бъдат лекувани с литотрипсия или ендоскопски процедури. Това включва отстраняване на камък през тънка тръба, прекарана през малък разрез на гърба на пациента в областта на бъбрека.
• Отворена хирургия - инвазивна хирургична процедура, използваща коремен разрез за директен достъп до конкремента.
• Стент - синтетично тръбно устройство, което може да бъде използвано заедно с други процедури. Стент може да бъде поставен през специален обхват в пикочните пътища, за да позволи на конкрементите да преминат по-лесно.

Образуване на камъни в бъбреците

Когато веществата, които обикновено се отделят през бъбреците, останат в пикочните пътища поради различни причини, те могат да кристализират и да се втвърдят в бъбречен конкремент. Ако камъните се освободят от бъбрека, те могат да преминат през и да заседнат в по-тесните проходи на пикочните пътища. Някои камъни в бъбреците са малки или достатъчно гладки, за да преминат лесно през пикочните пътища без дискомфорт. Други конкременти могат да имат грапави ръбове или да станат големи колко грахово зърно, причинявайки силна болка, докато преминават през или се задържат в пикочните пътища. Областите, които са най-податливи на улавяне на камъни в бъбреците, са пикочният мехур, уретерите и уретрата.

Повечето камъни в бъбреците, които се образуват, са достатъчно малки, за да преминат без лекарска намеса. Въпреки това, в около 20% от случаите, камъкът е по-голям от 1 см и може да изисква лечение. Повечето камъни в бъбреците са съставени от калций. Видовете камъни в бъбреците включват:

• Калциеви конкременти - калцият, който нормално е необходим на тялото за нормалното функциониране и укрепване на костите и мускулите, обикновено се екскретира от организма с останалата част от урината. Въпреки това, излишъкът от калций, който не се използва от тялото, може да се комбинира с други отпадъчни продукти, за да образува конкремент.
• Струвити (магнезиево-амониев фосфат) - те са основно съставени от магнезий, фосфат и амоняк, могат да се появят след инфекция на пикочните пътища.
• Цистинови - цистиновите камъни се състоят от цистин, един от градивните елементи, които изграждат мускулите, нервите и други съставни структури на тялото.
• Конкременти от пикочна киселина - камъни от пикочна киселина могат да се появят, когато урината е твърде кисела, както и при определени състояния, като подагра или злокачествени заболявания.

»Повече информация по темата може да намерите в: Камъни в бъбреците

Индикации за извършване на литотрипсия

Литотрипсия е неинвазивна или минимално инвазивна процедура, която се използва за отстраняване на камъни в бъбреците, които най-често причиняват:

• Кървене
• Увреждане на бъбрека
• Силна болка
• Инфекции на пикочните пътища

Именно това са основните индикации за извършване на самата процедура и отстраняване на конкрементите. Не всички камъни обаче могат да бъдат премахнати с литотрипсия. В такива случаи се препоръчват някои от по-горе изброените методи за отстраняването на камъни в бъбреците.

Рискове при литотрипсия

Както всяка една медицинска процедура, литотрипсията има своите показания и противопоказания за извършването и. Противопоказанията могат да включват:

• Бременност
• Пациенти приемащи антикоагуланти (техният прием трябва да бъде преустановен няколко дни преди извършване на процедурата)
• Пациенти с хронична бъбречна инфекция
• Данни за тежка обструкция на уринарния тракт
• Пациенти с конкременти, съставени от цистин и калций, тъй като тези конкременти не се фрагментират добре при литотрипсия
• Пациенти с пейсмейкър (литотрипсия може да бъде извършена при пациенти с пейсмейкър, но след предварителна консултация с кардиолог)
• Затлъстяването и аероколията (газове в червата) могат да попречат за извършването на процедурата

Екстракорпорална литотрипсия

Какво представлява метода?

Екстракорпоралната ударно-вълнова терапия е неинвазивен метод за разбиване на конкременти в бъбреците. Литотриптерът се опитва да раздроби камъка с минимални съпътстващи щети чрез използване на външно приложен, фокусиран импулс с висока интензивност. Пациентът обикновено се седира или анестезира за процедурата, за да може да остане неподвижен и да се намали максимално възможния дискомфорт.

Литотрипсията е въведен като метод официално през 80-те години на миналия век като и до днешна дата е най-широко разпространеният метод при конкременти в бъбреците. Преди извършване на самата процедура трябва да се снеме подробна анамнеза, заедно с пълен физикален преглед, за да се изключи всяко противопоказание. Изследванията се основават на локализирането на камъните, идентифициране на всякакви усложнения, дължащи се на камъни и обсъждане на рисковите фактори. Рентгеновото изследване се използва като първоначален скринингов тест за значима нефролитиаза. Ултразвуково изследване може да локализира некалцирани камъни, ако са по-големи от 5 мм. С ехографско изследване също може да се намери обструкция или хидронефроза. Компютърната томография (КТ) е най-чувствителният тест за локализиране на конкремента и идентифициране на всяко усложнение. Други изследвания включват анализ на урината, култура на урина и брой бели кръвни клетки, за да се изключи инфекция.

Механизъм на действие на екстракорпорална литотрипсия като метод за разбиване на камъни в бъбреците

За да се увеличи максимално ефективността на екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна, е необходимо правило позициониране на пациента. Скелетните структури не трябва да пречат на доставянето на ударни вълни. Обикновено пациентът се поставя в легнали или мофицирано легнало положение, но ако това не е възможно или препоръчва, трябва да се направи позициониране по корем.

За ефективно доставяне на ударни вълни не трябва да има импеданс. Извършва се чрез свързване на ударната глава и кожата с помощта на ултразвуков гел или друга среда, премахвайки въздушната бариера, за да се предотврати разпръскването. Правилната аналгезия или анестезия е необходима, за да се сведе до минимум движението на пациента, да се избегне въвеждането на въздушно мехурчета в свързващата среда и също така да се позволи максимално доставяне на ударни вълни до целевото място. Общият брой удари, доставени на сесия, зависи от хабитуса на пациента и характеристиките на камъка, включително местоположението на камъка, плътността на камъка, състава на камъка, и варира между 2000 и 4500 шока на сесия.

Лазерна литотрипсия

Какво представлява метода?

Лезерната литотрипсия е метод, който се основава на използването на лазер за разбиване на конкременти, които се намират в пикочните пътища. Това може да включва камъни в пикочния мехур, бъбреците, уретерите или уретрата. Гъвкаво лазерно влакно се вкарва през обхват (камера), поставен в уринарния тракт през уретрата, за да разбие камъните. След това каменните фрагменти се отстраняват с друг инструментариум. Процедурата се извършва без никакви разрези.

Ефективност на лазерната литротрипсия срещу екстракорпорална литотрипсия

Този метод е алтернативен вариант на екстракорпоралната литотрипсия. През годините е доказана ефективността и на двата метода, но лазерната литотрипсия е процедура с по-голям успех, независимо от размера, местоположението или твърдостта на камъка. Тези фактори ограничават ефективността на ударно-вълновата литотрипсия. При този метод уролог вкарва ендоскоп в пикочните пътища, за да локализира камъка. След локализиране към самия конкремент се използва директен лазерен лъч за разбиване на камъка. Процедурата се извършва под местна или обща анестезия и се счита за минимално инвазивна процедура. Той е широко достъпен в повечето болници по света.

След самата процедура пациентите могат да имат остатъчно хематурия (наличие на кръв в урината) или дискомфорт при уриниране в зависимост от това къде са били разположени камъните. Ако бъде поставен стент, това може да причини известно дразнене на пикочния мехур. Може също да имате гадене и умора след анестезия.

Усложнения след разбиване на камъни в бъбреците

Усложненията на литотрипсия могат да включват, но не се ограничават до следното:

• Кървене
• Инфекция
• Запушване на пикочните пътища
• Ятрогенно увреждане на пикочните пътища

Възстановяване след литотрипсия

Възстановяването след провеждане на литотрипсия зависи основно от броя на конкрементите, тяхната локализация и големината им. След извършване на процедурата пациентите остават в лечебното заведение няколко часа за активно наблюдение. Лекарите насърчават пациентите да приемат голямо количество течности, за да може да се намали дискомфорта при отделянето на разбитите вече конкременти.

Хематурията след процедурата може да персистира няколко дни, което е съвсем нормално. Някои пациенти могат да забележат синини по гърба или корема от извършената процедура. В ранния период след литотрипсията може да се приемат различни видове болкуспокояващи, като не се препоръчва прием на аспирин или антикоагуланти поради риск от кървене.

Няколко седмици след процедурата пациентите могат да насрочат контролен преглед, при който да бъде премахнат стент, ако е поставен такъв. Важно е пациентите да уведомят лекуващия лекар при някои от следните симптоми или оплаквания след литотрипсия:

• Треска или втрисане
• Парене при уриниране
• Силна болка в долната част на гърба

Изображения: freepik.com