Оплождане МКБ Z31.2

› Какво представлява

› При какви случаи може да се извърши ин витро

› Етапи на ин витро процедурата

› Рискове и странични ефекти

› Успеваемост

Какво представлява ин витро оплождането?

Безплодието, наричано също първичен стерилитет, е невъзможността на дадена двойка да забременее (независимо от причината) след една година незащитени сексуални контакти без използване на методи за контрол на раждаемостта (контрацепция). Това е в контраст с вторичното безплодие, което се отнася до невъзможност да се задържи бременност до раждане.

Ин витро оплождането е било използвано успешно за първи път в САЩ през 1981 г. Повече от 4 милиона бебета са родени в цял свят като резултат от използването на техниката ин витро. Ин витро оплождането предлага на безплодните двойка шанс да имат дете, което е биологично свързано с тях.

Терминът "бебе в епруветка" е използван в миналото за деца, заченати с тази техника.

Ин витро оплождането е форма на асистирана репродуктивна технология, при която сперматозоидите на мъжа и яйцеклетката на жената се смесват в лабораторни условия, където се осъществява оплождането. Полученият ембрион или ембриони след това се премества в матката на жената, за да се имплантира и да се развие по естествен път. Обикновено се поставят 2 до 4 ембриона в матката на жената наведнъж. Всеки опит се нарича цикъл.

При какви случаи може да се извърши ин витро?

Когато е наличен проблемът безплодие, ин витро оплождането може да бъде опция, ако партньор/и от двойката е бил диагностициран с:

• Ендометриоза
• Нисък брой сперматозоиди
• Запушени или увредени фалопиеви тръби (проблемът може да бъде причинен от тазово-възпалителна болест или предишна репродуктивна хирургия)
• Проблеми с овулацията
• Проблеми с антитела, които увреждат сперматозоидите или яйцеклетките
• Невъзможност на спермата да проникне или оцелее в цервикалния мукус
• Необясним проблем с фертилността
• Напреднала възраст на жената

Ин витро оплождането никога не е първа стъпка при лечението на безплодие. Вместо това, то е запазено за случаи, при които други методи, като например лекарства, хирургия и изкуствено оплождане, не са проработили и не са били ефективни.

Факторите, които се вземат под внимание при ин витро оплождане, включват:

• Възраст - всяка жена, която все още има овулация, може да опита ин витро оплождане, въпреки че нивото на успех намалява с увеличаване на възрастта на жената. Жените на възраст под 35 имат най-голям шанс за успех с тази техника.
• Многоплодна бременност - при жените, които използват ин витро оплождане, за да имат дете, 63% раждат едно бебе, 32% имат близнаци, а 5% - тризнаци и повече бебета.
• Цена - ин витро оплождането е скъпа процедура, която в много случаи не се покрива от здравноосигурителните планове.
• Безопасност - изследванията показват, че ин витро оплождането е безопасно. Проучване, обхващащо почти 1000 деца, заченати чрез този метод в пет европейски страни, е установило, че децата, наблюдавани от раждането до 5-годишна възраст, са били толкова здрави, колкото деца, заченати по естествен път. Въпреки това, неблагоприятни последствия и изход по време на бременността и перинаталния период са по-високи при бременност, резултат от ин витро оплождане. Повечето от този повишен риск се дължи на факта, че по-голямата част от ин витро бременностите са многоплодни. Също така повишеният риск вероятно е свързан с възрастта на родителите или състоянията, които са довели до безплодие и необходимостта от ин витро оплождане.

Цялата процедура започва с изследвания и на двамата партньори, на които се правят редица тестове, което може да наложи хоспитализация, включително:

• Кръвни изследвания
• Хормонални изследвания
• Спермограма (за мъжете и да се провери дали те не страдат от стерилитет)
• Кръвни тестове, които да проверят за имунитет срещу рубеола, изследване за СПИН, хепатит, хламидии, други полово предавани инфекциозни болести
• Хистероскопия или хистеросалпингография, лапароскопия на жените

Етапи на ин витро процедурата

Ин витро оплождането преминава през пет основни етапа:

I. Първи етап - Стимулиране, също така наречено суперовулация

• На жената се предписват медикаменти (лекарства за плодовитост), за да се стимулира производството на яйцеклетки.
• Обикновено жената произвежда по една яйцеклетка на месец. Лекарствата предизвикват образуването на няколко яйцеклетки месечно.
• По време на този етап жената претърпява редовни прегледи с ултразвук за изследване на яйчниците и кръвни тестове за изследване на нивото на хормоните.

II. Втори етап - Извличане на яйцеклетки

• Малка операция, наречена фоликуларна аспирация, се прави, за да се отстранят яйцеклетките от тялото на жената.
• Процедурата за екстракция на яйцеклетките се осъществява 34-35 часа след поставена инжекция ЧХГ.
• Извършва се в повечето случаи като амбулаторна процедура в кабинета на лекаря. Жената се обезболява, за да не усеща болка. Използвайки ултразвук, лекарят въвежда тънка игла през вагината и в яйчника и фоликулите, съдържащи яйцеклетките. Иглата е свързана с всмукателно устройство, което издърпва яйцеклетките и течността от всеки фоликул. За този етап от ин витро процедурата обикновено е необходимо жената да се хоспитализира с цел изкуствено оплождане.
• Процедурата се повтаря и за другия яйчник. Възможно е да възникнат спазми и / или леко зацапване след процедурата, но те ще преминат в рамките на един ден.
• В редки случаи може да е необходима лапароскопия за отстраняване на яйцеклетките. Ако жената не може да произведе собствени яйцеклетки, могат да се използват донорски.
• В същото време мъжът дава проба от сперма. Той не бива да има сексуални контакти няколко дни преди даването на сперма.

III. Трети етап - Инсеминация и оплождане

• Сперматозоидите на мъжа се поставят заедно с най-добрите качествени яйцеклетки. Смесването на сперматозоидите и яйцеклетката се нарича инсеминация.
• След това яйцеклетките и сперматозоидите се съхраняват в специална камера. Сперматозоидите най-често навлизат (оплождат) в яйцеклетката няколко часа след инсеминацията.
• Ако лекарят прецени, че вероятността за оплождане е малка, спермата може да бъде директно инжектирана в яйцеклетката. Това се нарича интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди.
• Много програми на раждаемост рутинно правят интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди на някои яйцеклетки, дори и да не се наблюдават проблеми.

IV. Четвърти етап - Култивиране на ембрион

• Когато оплодената яйцеклетка започва да се дели, тя се превръща в ембрион. Лабораторният персонал проверява редовно ембриона, за да се увери, че той се разраства правилно. В рамките на около 5 дни нормалният ембрион има няколко клетки, които са активно делящи се.
• Двойките, които имат по-висок риск от предаване на генетично (наследствено) разстройство на дете, могат да обмислят преимплантационна генетична диагностика. Процедурата се извършва на около 3-4 дни след оплождането. Лабораторният персонал премахва по една клетка от всеки ембрион и извършва скрийнинг на материала за специфични генетични заболявания.
• Това изследване може да помогне за решението кои ембриони да се имплантират. Това намалява вероятността от предаване на заболяване върху дете. Техниката е противоречива и не се предлага във всички центрове.

V. Пети етап - Ембриотрансфер

• Ембрионите се поставят в матката на жената 3-5 дни след аспирация на яйцеклетката и оплождането й.
• Необходима е хоспитализация на пациентката с цел имплантация на яйцеклетките. Лекарят въвежда тънка тръбичка (катетър), съдържаща ембрионите, във вагината на жената, през шийката на матката и в матката. Тази процедура се извършва със спекулум по начин, подобен на изследване на тазовата област. Не се изисква анестезия за процедурата. Ако ембрионът се имплантира в лигавицата на матката и расте, резултатът е бременност.
• След трансфера на ембриони може да бъде препоръчана на жената почивка за остатъка от деня. Пълна почивка на легло не е необходима, освен ако не е налице повишен риск от синдром на овариална хиперстимулация. Повечето жени се връщат към нормалните си дейности на следващия ден.
• Възможно е да бъде въведен повече от един емрион в матката едновременно, което може да доведе до близнаци, тризнаци или повече бебета. Точният брой на трансферираните ембриони е сложен въпрос, който зависи от много фактори, най-вече от възрастта на жената.
• Неизползвани ембриони могат да бъдат замразени и имплантирани или дарени по-късни.

Рискове и странични ефекти при ин витро процедура

Процедурите ин витро изискват големи количества физическа и емоционална енергия, време и финансови средства. Много двойки, които се подлагат на ин витро оплождане, страдат от стрес и депресия.

От двамата партньори се изисква търпение и отдаденост, тъй като процедурата е продължителна и успехът не е гарантиран от първия път. Трябва да се спазват строго всички изисквания на специалистите, което гарантира по-висок процент за успех. И двамата партньори трябва да се явяват в лекарския кабинет за съответните изследвания и да спазват всички препоръки на специалистите.

Риск от усложнения има, затова жената трябва да се преглежда често и да се следи много внимателно състоянието й и това на ембриона.

Жена, приемаща лекарства за фертилност, може да изпита подуване на корема, болки в корема, промени в настроението, главоболие и други странични ефекти. Много от лекарствата преди ин витрото трябва да се прилагат инжекционно, често по няколко пъти на ден. Многократно приложение на инжекции могат да причинят образуване на синини. Медицински изследвания са показали, че репродуктивните лекарства не са свързани с рак на яйчниците, рак на шийката на матката или рак на ендометруима.

В редки случаи лекарствата могат да причинят овариален хиперстимулационен синдром (ОХСС). Това състояние засяга до 10% от жените, които се подлагат на ин витро оплождане, и води до натрупване на течност в корема и гърдите. Симптомите могат да варират по тежест и включват коремна болка, подуване на корема, бързо увеличаване на теглото (над 10 килограма за няколко дни), намалено уриниране въпреки пиенето на много течности, гадене, повръщане, както и недостиг на въздух. Леките случаи могат да бъдат лекувани с почивка на легло. По-тежките случаи изискват дрениране на течността с игла.

Рисковете при изваждане на яйцеклетките от женското тяло включват реакции към анестезията, кървене, инфекция, както и увреждане на околните структури на яйчниците, включително на дебелото черво и пикочния мехур.

Чрез "измиване" на спермата рискът от предаване на хронично заболяване на мъжа чрез спермата към жената или потомството се намалява до незначителни нива. При мъже с хепатит В не е необходимо пречистването на спермата за превенция на предаването й при ин витро оплождането, освен ако партньорката не е била ваксинирана. При жените с хепатит B рискът от вертикално предаване по време на ин витро процедура не се различава от риска при спонтанно зачеване.

Скорошно проучване е показало, че децата, заченати ин витро, имат относителен риск от вродени дефекти в сравнение с естествено заченатите бебета. Установено е, че някои вродени дефекти са били значително по-чести при бебета, заченати чрез ин витро, включително сърдечни септални дефекти, заешка устна с или без цепнатина на небцето, езофагеална атрезия и аноректална атрезия. Механизмът на причинно-следствената връзка е неясен. Въпреки това, друга хипотеза твърди, че повишеният риск от вродени дефекти, свързани с ин витро оплождане, вече не е значителен, след проверяване на родителските фактори. Родителските фактори включват известни независими рискове за вродени дефекти, като например възрастта на майката, тютюнопушене и др.

Ако причината за безплодието е свързана с нарушения в сперматогенезата, е правдоподобно, но е твърде рано да се разглежда, че мъжкото потомство е с по-висок риск за аномалии на сперматозоидите.

Смята се, че ин витро оплождането не носи никакви рискове по отношение на когнитивното развитие, представянето в училище, социалното функциониране и поведение.

Лимитирани дългосрочни данни показват, че ин витро оплождането може да бъде свързано с повишена честота на хипертония, нарушена глюкоза на гладно, увеличаване на общия състав на мазнините в тялото, повишаване на костната възраст, субклинични нарушения на щитовидната жлеза, клинична депресия в ранна зряла възраст и склонност към пиене в потомството. Но не е известно дали тези потенциални асоциации са причинени от самата ин витро процедура, от нежелани акушерски последствия, свързани с ин витрото, от генетичния произход на децата или от все още неизвестни асоциирани с ин витрото причини. Асоциираната с ин витрото честота на церебрална парализа и забавено развитие на нервната система се счита, че е свързана с недоносеност и ниско тегло при раждане. По същия начин, асоциираната с ин витро честота на аутизъм и разстройство с дефицит на вниманието се смята, че се свързва с фактори, засягащи майката, или акушерки последствия.

Като цяло, ин витрото не предизвиква повишен риск от рак през детството. Изследвания са показали намаление на риска от някои видове рак и повишаване на риска от някои други, включващи ретинобластом, хепатобластом и рабдомиосарком.

Основно усложнение на ин витро оплождането е рискът от многоплодна бременност, когато се въведе повече от един ембрион в матката. Износване на повече от едно бебе едновременно увеличава риска от преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. Освен това многоплодната бременност се свързва с повишен риск от загуба на бременността, акушерски усложнения и неонатална заболеваемост с потенциал за дългосрочно увреждане. (Въпреки това, дори едно единствено бебе, родено след ин витро оплождане, е с по-висок риск за преждевременно раждане и ниско тегло при раждане.) Строгите ограничения за броя на ембрионите, които могат да бъдат трансферирани са в сила в някои държави (например Великобритания, Белгия), за да се намали рискът от многоплодна бременност, но не са универсално следвани или приети. Възможно е да се случи спонтанно разделяне на ембриони в матката след трансфер, но това е рядко и води до еднояйчни близнаци.

Извънматочна бременност може да възникне, ако оплодената яйцеклетка се развива извън матката, обикновено в маточните тръби, и изисква незабавно извършване на аборт.

Жените, които се подлагат на ин витро оплождане, трябва да приемат ежедневно прогестерон 8-10 седмици след ембрионалния трансфер. Прогестеронът е хормон, произвеждан естествено от яйчниците, който оказва промени върху лигавицата на матката по такъв начин, че прави по-лесно имплантирането на ембриона. Твърде малко прогестерон по време на първите седмици от бременността може да доведе до спонтанен аборт.

Около 12-14 дни след ембрионалния трансфер жената може да си направи тест за бременност.

Жена, подложила се на ин витро процедура, трябва да потърси лекуващия се лекар веднага, ако се появи:

• температура над 38ºС
• болка в таза
• значително кървене от влагалището
• кръв в урината

Независимо от резултата на теста за бременност, лечението с ин витро оплождане обикновено е стресиращо за пациентите. Невротизмът и избягващите стратегии за справяне с реалността са свързани с по-висока степен на дистрес, докато присъствието на социална подкрепа има облекчаващ ефект. Отрицателен тест за бременност след ин витро е свързан с повишен риск за депресия при жени, но не с повишен риск от развитие на тревожни разстройства. Смята се, че резултатът от теста за бременност не е рисков фактор за депресия и тревожност сред мъжете.

Каква е успеваемостта при ин витро оплождане?

Процентът на успеваемост на ин витро оплождането зависи от редица фактори, включително причината за безплодието, възрастта и къде е извършена процедурата.

Възрастта на жената е основен фактор за успеха на ин витро процедурата за всяка двойка. Статистиката показва, че приблизителният шанс за живородено бебе след ин витро оплождане е:

• 41-43% за жени на възраст под 35 години
• 33-36% за жени на възраст 35-37 години
• 23-27% за жени на възраст 38-40 години
• 13-18% за жени на 41 или повече години

Въпреки това, проучвания показват, процентът на успех се увеличава във всяка възрастова група, тъй като техниките се усъвършенстват и лекарите става по-опитни.

Други определящи фактори за изхода на ин витро оплождането включват:

• Тютюнопушене - намалява с 34% шансовете за успех на процедурата да доведе до живо раждане и увеличава риска от спонтанен аборт с 30%.
• Индекс на телесна маса - индекс на телесна маса над 27 причинява 33% намаление на вероятността за живо раждане след първи цикъл на ин витро оплождане в сравнение с жени с индекс на телесна маса между 20 и 27. Също така, бременни жени, които са с наднормено тегло, имат по-висока честота на спонтанен аборт, гестационен диабет, високо кръвно налягане, тромбоемболизъм и проблеми по време на раждането, както и води до повишен риск от вродени аномалии на плода. Идеалният индекс на телесна маса е 19-30.
• Салпингектомия (отстраняване на увредени маточни тръби) или лапароскопска тубарна оклузия преди ин витро лечение - увеличават шансовете за жени с хидросалпингс.
• Успех с предишната бременност и / или живо раждане увеличава шансовете.
• Ограничен прием на алкохол / кофеин увеличава процента успеваемост.
• Броят на трансферираните ембриони в цикъла на лечение.
• Качеството на ембрионите.
• Автоимунно заболяване - някои изследвания показват, автоимунно заболяване може също да играе роля в намаляване на успеваемостта на ин витро оплождането чрез намеса в правилното имплантиране на ембриона след трансферирането.

В някои случаи може да се наложи да се използва донор на яйцеклетки или сперматозоиди (или дори замразен ембрион) при ин витро оплождане, когато единият партньор не е в състояние да произвежда яйцеклетки или сперматозоиди:

• Донорска яйцеклетка - понякога се използват яйцеклетки от друга жена, ако реципиентът е с нарушена функция на яйчниците или има генетично заболяване, което може да предаде на бебето си. Донорът на яйцеклетката може да бъде анонимен или известен (като по-млада роднина на по-възрастната жена). В идеалния случай донорът трябва да е на възраст 21-30 години. Яйцеклетките на донора се отстраняват по същия начин, както при ин витро процедурата. Реципиентът приема нарастващи дози от естроген, за да синхронизира хормоналните си нива при подготовката за трансфериране на ембриона. И донорът, и реципиентът трябва да поговорят със специалист за психологическите аспекти, свързани с тази процедура. Подписва се формуляр за съгласие по правните въпроси на такова дарение. Процентът на успеваемост с този дарение е по-висок от процентите при конвенционалното ин витро оплождане. Процентът на многоплодна бременност е толкова висок, че лекарите трансферират само два ембриона едновременно.
• Донорска сперма - използва се редовно при жени, чиито партньори имат увредени или нисък брой сперматозоиди. Дарението може да бъде анонимно от банка за сперма. В някои случаи партньорът може да "дари" сперма на банката, ако му предстои химиотерапия или други медицински състояния, които могат да повлияят на сперматозоидите му по-късно в живота.
• Донорски ембриони - получаване на донорски ембрион (обикновено от замразен ембрион, създаден в лаборатория от друга двойка) е най-ранната форма на осиновяване. Донорската двойка трябва да подпише предварително директива по отношение на собствеността и разпореждането с ембриона.

Изображения: freepik.com