Последици от открита рана на главата МКБ T90.1

Травматично увреждане на мозъка е сред водещите причини за смърт в световен мащаб. Според статистика 50 % от всички травматични смъртни случаи са вследствие на травматично увреждане на мозъка, като огнестрелни рани на главата причиняват 35 % от мозъчните травми. Други чести причини за открито нараняване на главата са произшествия с моторни превозни средства, прободни рани и трудови злополуки.

Проникващите наранявания на главата могат да са в резултат от многобройни умишлени или случайни събития, като обикновено се причиняват от оръжие с малка площ на въздействие. Най-честата рана е нараняване от нож, въпреки че са били докладвани и странни краниоцеребрални проникващи наранявания, които са били причинени от пирони, шило за лед, ключове, моливи и др.

Настоящата повишена честота на насилие, причинено от огнестрелни и хладни оръжия, и последващото увеличение на честотата на поява на проникваща травма на главата представлява загриженост на неврохирурзите в частност и на обществото като цяло.

Въпреки разпространението на тези наранявания заболеваемостта и смъртността, както и последици от открита рана на главата остават високи. Подобрения в разбирането на механизмите на увреждане и агресивно медицинско и хирургическо лечение на пациентите с тези наранявания могат да доведат до подобрени резултати.

Мозъкът контролира всички когнитивни функции, мисловната дейност, емоциите, личностната характеристика и поведението. Увреждане на мозъка и последици от травми, класифицирани в рубриката S01.-, могат да нарушат някои от тези функции или при по-тежки случаи могат да доведат до вегетативно състояние или смърт.

Черепът, който е предназначен за защита на този жизненоважен крехък орган, е много силен и може да издържи на много голяма сила, но тежък удар в главата може да счупи черепа и да доведе до трайно увреждане на мозъка. Отворена рана на главата е налице, когато предмет, като куршум, подкрепен от голяма сила, счупи черепа и увреди мозъчната тъкан или околните мембрани.

Проникваща травма на главата е сериозна форма на травматично увреждане на мозъка, която изисква незабавна медицинска помощ. Тъй като има открита рана, пациентите с този вид нараняване могат да страдат от инфекция и замърсяване.

Откритите наранявания на главата се различават в зависимост от вида на фрактурата на черепа, като се групират в четири основни категории:

1. Линеарна фрактура на черепа
2. Депресионна фрактура на черепа
3. Базиларна фрактура на черепа
4. Диастазна фрактура на черепа

В зависимост от мястото на нараняване, пациентите с линейни фрактури могат да страдат от различни последици от открита рана на главата, включително увреждане на кръвоносните съдове и изтичане на гръбначномозъчната течност от носа и ушите.

Цереброспиналната течност е важен защитен елемент, който действа като амортисьор - за омекотяване на тласъци върху мозъка и мозъчната кора при движение. Като резултат пациентите с изтичане на тази бистра течност са с много голям риск от сериозни наранявания и мозъчни увреждания, поради което трябва да се потърси незабавно лекарска помощ.

Изтичане на гръбначномозъчна течност възниква, когато линейната фрактура се простира в синусната кухина. Пациенти със значителни мозъчни кръвоизливи могат да страдат от линейни фрактури на черепа в резултат на натиска върху черепа.

Депресионните фрактури на черепа често са резултат от тежък удар в главата с тъп предмет. За разлика от линейни фрактури на черепа, които само нарушават повърхността на черепа, счупени черепни фрагменти от депресионни черепни фрактури проникват или компресират мозъчната тъкан и могат да причинят сериозни мозъчни увреждания.

Обикновено наблюдаващи се при новородени и по-големи бебета, диастазните фрактури на черепа се появяват, когато линиите на черепните шевове се разширяват.

В изключително редки случаи жертвите могат да претърпят счупване в основата на черепа, наречено базиларна фрактура на черепа. Фрактурите в тази област могат да предизвикат разкъсване на мембраните, което може да причини изтичане на гръбначномозъчната течност от носа и ушите.

Последици от открита рана на главата могат да включват:

• инфекции
• постоянни неврологични дефицити
• гърчове
• епилепсия
• изтичане на гръбначномозъчна течност
• псевдоаневризми
• вътречерепен хематом
• кръвоизлив в мозъка
• дефицит на черепно-мозъчни нерви
• артериовенозни фистули
• хидроцефалия
• деменция
• парализа
• кома
• смърт

Повечето отворени наранявания на главата излагат мозъка на околната среда, правейки жертвите изключително податливи към инфекция. От решаващо значение е да се потърси незабавно лекарска помощ след поява на отворена рана на главата за лечение на риска от инфекция. Ако не се лекува, инфекцията може да доведе до трайно увреждане на мозъка или смърт.

Най-често срещаният вид инфекция в резултат от открити наранявания на главата е менингитът, или инфекция на обвивките на мозъка и гръбначния стълб. Причинен от бактерии или вируси, менингитът обикновено се лекува с агресивни антибиотици и лекарства, които понижават мозъчния оток(кортикостероиди).

Епидуралният абсцес в черепа е рядка инфекция, която най-често възниква вследствие на остеомиелит или поради наличие на чужди тела. Гнойната колекция остава локализирана, което се дължи на плътното прилепване на най-външната обвивка на мозъка към черепа. Епидуралният черепен абсцес може да причини менингит и субдурален емпием, свързани със значителна заболеваемост и смъртност. Най-честият източник на субдуралния емпием е проникване през съседни лицеви инфекции, като околоносен синузит или мастоидит. Абсцес на мозъка може да се появи след дълъг период на латентна инфекция. Лечението на епидурален абсцес, субдурален емпием и мозъчен абсцес се състои от бърза хирургична интервенция, последвана от продължителна антибиотична терапия.

Посттравматичната епилепсия е свързана с психосоциална неспособност и вероятно е фактор, допринасящ за преждевременна смърт след проникваща травма на главата. Честотата на посттравматичната епилепсия варира в широки граници в зависимост от вида и сериозността на нараняването.

Точната патофизиология на посттравматичната епилепсия след проникващо нараняване на главата не е известна. Много рискови фактори, като останали метални частици, обхват и място на нараняването, ниво на съзнанието, остатъчен фокален дефицит и усложнения, са проучени с цел изясняване на патофизиологични механизми на посттравматичната епилепсия.

Травма на главата е най-честата причина за изтичане на гръбначномозъчна течност. Менингит се среща при около 20 % от острите (в рамките на една седмица) посттравматични течове и при 57 % от забавените посттравматични течове. Доказано е, че профилактичната употреба на антибиотици за изтичане на гръбначномозъчна течност може да доведе до сериозни инфекции, включително резистентен на лекарства менингит.

Съдови наранявания могат да възникнат от прякото увреждане на съдовете от проникващ обект, взривна вълна по време на травма или от черепни фрактури и костни фрагменти, водещи до съдова оклузия. Директни съдови наранявания, получени по време на травма на главата, първоначално могат да са без клинична изява и могат да останат така в продължение на седмици, месеци или години. В допълнение, забавени посттравматични псевдоаневризми могат да се появят седмица до месец след травмата.

Пациенти с нараняване в слепоочната област и /или фрактура на слепоочната кост са особено изложени на риск от увреждане както на сънната артерия, така и на лицевия нерв. Следователно пациенти с проникваща травма на главата са с висок индекс на риск и възникване на дефицит на черепно-мозъчни нерви.

Псевдоаневризми могат да доведат до смущения на нормалния кръвен поток и могат да действат като огнища за образуване на тромби или могат да руптурират, причинявайки субарахноидален или интрацеребрален хематом. Те обикновено изискват хирургично или ендоваскуларно лечение. Ролята на антикоагулантната терапия при лечението на псевдоаневризми остава противоречива, но може да бъде от полза за свеждане до минимум на разпространението на тромбите и емболизацията.

Артериални дисекции възникват, когато разкъсване чрез интимата позволява навлизането на кръв и разделянето на вътрешните и външните съдови слоеве, компрометирайки лумена на съда. Те обикновено се представят с транзиторни исхемични атаки (преходно нарушения на мозъчното кръвообращение) или симптоми на инсулт. Нехирургично лечение на артериалните дисекции с хронична антикоагулация обикновено е ефективна.

Вероятно най-добре разпознаваемата посттравматична артериовенозна фистула е посттравматичната фистула между каротидната артерия и кавернозния синус. Като цяло тези фистули са свързани с нараняване от взрив, отколкото вътречерепно проникване. Те обикновено са фистули с повишен поток и клинично се характеризират с клиничен синдром, състоящ се от пулсиращи екзофталми и хемозис. Фистулите между каротидната артерия и кавернозния синус могат да бъдат диагностицирани с ангиография на мозъка и се лекуват най-добре чрез ендоваскуларна оклузия.

Лечението на откритата травма на главата зависи до голяма степен от тежестта на черепната фрактура и степента на увреждане на мозъка. Ядрено-магнитен резонанс, измерване на вътречерепното налягане или компютърна томография могат да помогнат за откриване на увреждания и последици от открита рана на главата, които не са непосредствено очевидни. Тъй като пациентите с проникваща рана на главата са податливи на инфекции, лекарите често прилагат антибиотици за предотвратяване или лечение на инфекции. След идентификация и оценка на нараняването лекарят определят дали пациентът се нуждае от операция и/или рехабилитация на травматичното увреждане на мозъка.

С цел възстановяване на черепа и спиране на кървенето някои пациенти с отворена травма на главата се нуждаят от операция. След операцията пациентите се наблюдават за вторични усложнения, като например повишаване на вътречерепното налягане и мозъчен оток. Пациентите с високи нива на вътречерепното налягане често се нуждаят от допълнителна операция за облекчаване на налягането и дренаж на кръвта, която се е натрупала под черепа.

Ключов компонент на лечението на мозъчната травма е рехабилитацията. Много хора се нуждаят от обширна дългосрочна рехабилитация на травматичното увреждане на мозъка с цел възстановяване на важни неврологични функции, включително когнитивни и мисловни дейности. Това изисква помощта на няколко специалисти.