Шок по време на или след процедура, некласифициран другаде МКБ T81.1

В рубриката шок по време на или след процедура, некласифицирани дургаде се включват следните състояния:

• Колапс
• Шок:
•  хиповолемичен
•  ендотоксичен
•  септичен

Колапсът представлява форма на остра циркулаторна недостатъчност, свързана със спад на съдовия тонус, намален обем на кръвта и силно понижен мускулен тонус, последван от припадане. В следоперативният период е много важно ранното раздвижване на пациента. То трябва да се осъществи много внимателно, тъй като има опасност от ортостатичен колапс. Причината в това е, че при рязкото изправяне от лежащо положение се нарушава вазоконстрикторният рефлекс в руслото на венозните съдове на краката.

Повече информация по темата може да намерите в:

•  Колапс

Шокът представлява критично ограничаване на микроциркулацията с хипоксия на тъканите и метаболитни нарушения. Протича с хипоперфузия на жизненоважни органи, причинена от намаление на сърдечния минутен обем (СМО).

Хиповолемичният шок представлява състояние на остра циркулаторна недостатъчност, провокирана от загуба на интравазален обем.

Причините за хиполволемичен шок могат да бъдат:

• загуба на кръв при: външно и вътрешно кървене, след инвазивни интервенции, постоперативно кървене, травма, заболявания на ГИТ, белите дробове, бъбреците и други
• загуба на плазма при изгаряния
• загуба на екстрацелуларна течност при: повръщания, диарии, остри панкреатити, перитонити, ендокринни заболявания

Стадии на хиповолемичен шок:

1. стадий-влажна и студена, бледа кожа, нормално кръвно налягане
2. стадий-пулс над 100/мин., кръвно налягане под 100 mmhg, колапс на шийните вени в легнало положение, жажда, олигурия
3. стадий-кръвно налягане под 60/мин, пулс не се палпира, дишането е повърхностно и учестено, нарушено съзнание, широки и нереагиращи на светлина зеници, анурия

Постоперативен или по време на хирургична маниппулация, хиповолемичен шок се развива най-вече поради вътрешно кървене, поради забравен съд, засегнати други съседни органи или главни съдове, пункция на различни телесни кухини, извършване на биопсии.

При подозрение за кървене в телесните кухини е необходима диагностична пункция на гръдния кош или лаваж на коремната кухина. Ресусцитацията започва незабавно или още по време на процедурата или в момента, в който са налице шокови показатели.

Ендотоксичният шок (Токсичен шоков синдром, TSS) протича фулминантно и може да се дължи на:

• стафилококова инфекция, предизвикана от токсин 1 на Стафилококус ауреус (S. aureus), най-често в резултат от вагинални инфекции (например предизвикани от тампони), при които се образуват енкзотоксин С и ентеротоксин F.
• стрептококова инфекция в резултат от ентеротоксините на стрептококи от група А, като например Стрептококус пиогенес (Str. pyogenes) при заболявания като некротизиращ фасциит или миозит.

Симптомите на синдрома на токсичния шок варират в зависимост от основната причина.

TSS в резултат от инфекция с бактерията Staphylococcus ауреус обикновено се проявява у здрави хора и протича с висока температура, придружена от ниско кръвно налягане, неразположение и объркване. Тези симптоми могат бързо да прогресират до ступор, кома и полиорганна недостатъчност. Най-характерен е обривът, който най-често се наблюдава рано в хода на заболяването, прилича на слънчево изгаряне и може да обхване всеки един регион на тялото, включително и устните, устата, очите, дланите и стъпалата. При пациенти, които преживяват началната фаза на инфекцията, обривът се превръща в сквами след 10-14 дни. За разлика от тях, TSS причинена от бактерията

Streptococcus pyogenes обикновено се среща при хора с вече съществуващи бактериални кожни инфекции. Чести симптоми могат да бъдат силна болка на мястото на инфекция на кожата, с бърза прогресия на симптомите.

При стафилококовия токсичен синдром, диагнозата се основава строго на следните критерии:

• Телесната температура> 38,9 ° C
• Систолно кръвно налягане
• Дифузна макулна еритродермия
• Десквамация (особено на дланите и стъпалата) 1-2 седмици след появата
• Участие на три или повече органи и системи:
•     Стомашно-чревен тракт (повръщане, диария)
•     Мускулна: тежка миалгия или ниво на креатинин фосфокиназата в най-малко два пъти горната граница на нормата за лабораторни
•     Хиперемирана лигавица (вагинална, орална, конюнктивална лигавица)
•     Бъбречна недостатъчност (серумен креатинин> 2 пъти над нормалното)
•     Възпаление на черния дроб (билирубин, AST или ALT> 2 пъти над нормалното)
•     Намален брой на тромбоцитите (брой на тромбоцитите
•     участие на централната нервна система (объркване, без каквито и да било огнищни неврологични)
• Отрицателните резултати от:
•     Кръв, гърлото и култури за други бактерии (освен S. ауреус)
•     Отрицателен серология за рикетсии инфекция, лептоспироза и морбили

Диагнозата стафилококов токсичен синдром е сигурна, когато са изпълнени всички шест от горепосочените критерии и вероятна, когато са изпълнени пет от шестте критерия.

При ендотоксичният шок като цяло, прогресията се дължи на токсиновия супер антиген, който позволява свързване на МНСII с Т-клетъчни рецептори, в резултат се постига поликлонално активиране на Т клетка.Антигенът се свързва с антиген-представяща клетка, обработена и експресирана на повърхността на клетките в комплекс с MHCII  в канал, оформен от алфа и бета веригите на клас IIМНС и призната от антиген — специфични Т клетъчни рецептори.

При пациенти с TSS, до 20% от Т-клетките на организма могат да се активират по едно и също време. Тази поликлонална популация на Т-клетките води цитокинова буря, последвана от мултисистемно засягане. Токсинът в стафилококовите инфекции е TSS токсин-1, или TSST-1.

Прогнозата на състоянието е изключително сериозна. Ендотоксичен шок в условията на оперативна интервенция или други хирургични процедури, може да се развие при използване на нестерилна апаратура, нестерилни хирургични инструменти, нестерилни пункционни игли, абокати, катетри, при риск от вътреболнични инфекции.

Септичният шок е сериозно състояние, при което се наблюдава увреждане на органи, в отговор на системна инфекция (бактериемия). Бактериемията се доказва чрез откриване на бактерии в кръвта посредством  хемокултура. Вследствие бактериемията, се развива генерализирана възпалителна реакция с различна генеза (SIRS).

Навременното доказване на SIRS синдром е от изключително важно значение.

За доказване на SIRS са нужни поне 2 критерия от следните:

• температура > 39 0С или < 36 0С
• тахикардия > 90/мин
• тахипнея > 20/мин -> важен и водещ симптом
• РСО2 < 32 mmHg
• левкоцити > 12 000

За дефинирането на SIRS не е нужно да се доказва инфекциозна генеза, както е при сепсиса. Чувствителен параметър при сепсиса е повишаването на прокалцитонина.

Сепсисът е SIRS в резултат от инфектиране. Най-чести причини за сепсис са вътреболнични инфекции, интензивно отделение, апаратно дишане, наличието на централен венозен катетър, наличие на  уретрален катетър, политравма и др.

Важното е при всяко съмнение за сепсис да се търси огнището на инфекцията и да се направи повторно добиване на пробни хемокултруи (аеробни и анаеробни).

Диагностични критерии за септичен шок:

• SIRS
• доказване на инфекциозно огнище,хемокултури
• артериална хипотензия (систолно налягане под 90 mmHg, а системно кръвно налягане под 70 mmHg)
• други симптоми:
•   температура (незадължителна), неспокойствие, обърканост, хипервентилация
•   кожни прояви — пустули, некрози, мехури, подкожни кръвоизливи (при менингококов сепсис)
•   доказване на бактериемия (позитивна хемокултура)

Форми на септичен шок:

• хипердинамична-намалено периферно съдово съпротивление, намалена разлика между кислородното съдържание във венозната и артериалната кръв, топла и суха кожа, зачервено лице, кръвно налягане и ЦВН нормални или  леко понижени
• хиподинамична-повишено периферно съдово съпротивление, повишена разлика между кислородното съдържание във венозната и артериалната кръв, понижено кръвно налягане, ЦВН и диуреза, тахикардия, бледа, влажна и  студена кожа (като при хиповолемичен шок).

При лечението на септичния шок се търси огнището на инфекцията, след което се санира.

При всички видове шок се налага бърза намеса, независимо дали е настъпил по време или след хирургична процедура, тъй като става въпрос за животозастрашаващи състояния. Ресусцитация се налага и по време на самата хирургична процедура, когато е предизвикана от такава.