Посттравматична инфекция на рана, некласифицирана другаде МКБ T79.3

Кожата предпазва организма от инфекции. Прекъсвания на целостта на кожата могат да се появят в резултат на прободни рани, ожулвания или разкъсвания. Здрави индивиди могат да развият инфекции чрез рана след травма.

Множество фактори увеличават риска от инфекция на травматични пациенти. Нарушения на целостта на повърхността на кожата и лигавиците, които стават колонизирани с организми след травма, позволяват микробите да преминат първоначалните защити. Девитализирани тъкани, дренажи, катетри улесняват навлизането на патогени и излагат на риск пациента от посттравматична инфекция на рана, некласифицирана другаде. Пациентите бързо губят нормалната защитна кожа и могат да станат
колонизирани с вътреболнични организми, които са организми, които впоследствие причинят заболявания при пациенти, които развиват вътреболнични инфекции.

Травмата също така увеличава метаболитното натоварване, което може да доведе до относителен хранителен дефицит, което допълнително усложнява лечението на раната и може да намали активността на имунната система. Кръв и продукти за кръвопреливане, въпреки агресивните и задълбочени вирусни изследвания, могат да поставят получателя в повишен риск от вирусна инфекция, както и тези продукти могат да имат имуносупресивни последици. Някои патогенни микроорганизми, като например Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae са увеличили вирулентността си, когато са експонирани на свободно желязо. Коремна травма с кръвоизлив може да увеличи вирулентността на тези бактерии.

Травма произвежда състояние на имунен дефицит. Стероиди, често използвани при пациенти с гръбначна травма, може да засили този ефект. Те могат да подпомогнат цялостната двигателна функция, но могат да увеличат риска от инфекция. Макрофаги, изолирани от пациенти с травма, показват увредена функция. Последните данни показват, че интерферон гама може да намали нивата на инфекция и смъртност. Този ефект се дължи на способността на интерферон гама да сведе до минимум Т-клетъчната супресия, наблюдавана при пациенти с травма.

Контузените тъкани също активират комплемента. Серумните нива на комплемента се намаляват след травма, но активирани продукти на комплемента се увеличават. Това увеличение корелира със сериозността на травмата. Производство на антитела, по-специално IgM, намалява след тъпи травми. Нивата на антитромбин III намаляват също след травма.

Други рискови фактори за развитие на посттравматична инфекция на рана, некласифицирана другаде, включват: възраст, недохранване, хиповолемия, лошо оросяване, диабет, стероиди и други имуносупресори.

Инфекция на травматична рана може да възникне вследствие на собствените бактерии на кожата на пациента, от бактерии в околната среда или от бактерии върху травматичния обект. Някои области на тялото обикновено имат повече бактерии по кожата, като например гениталии и аналната област, кожни гънки, пространствата между пръстите на краката. Рани в тези области са с повишен риск от инфекция.

Най-честите причинители на посттравматична инфекция на рана, некласифицирана другаде, са инфекциозни агенти, класифицирани в рубриките Бактериални, вирусни и други инфекциозни агенти мкб B95-B97, сред които са стафилококи и стрептококи.

Обичайните патогени по кожата и лигавиците са Грам-положителни коки (по-специално стафилококи), но въпреки това Грам-отрицателни аеробни и анаеробни бактерии замърсяват кожата в слабините / перинеалните области.

Най-разпространеният вид бактерии, отговорни за инфекция на рана след травма, е стафилококус ауреус. Появата на резистентни щамове значително повишава тежестта на заболеваемостта и смъртността, свързани с раневите инфекции.

Посттравматична инфекция на рана, некласифицирана другаде, може да възникне при прободни рани, ожулвания, порезни рани, хирургическо зашити рани и др. Повечето замърсени рани се инфектират 24-72 часа след първоначалното разкъсване на кожата.

Признаците на инфекция на рана включват:

• гной или мътна течност, оттичаща се от раната
• зачервени петна или жълтокафеникави корички върху раната (импетиго)
• образуването на корички се е увеличило по размер
• увеличено зачервяване около раната (целулит)
• мрежа от червени ивици в близост до раната (лимфангит)
• болка или оток, увеличаващи се 48 часа след поява на раната
• наличие на мехури или черна мъртва тъкан (гангрена или мионекроза)
• подути и болезнени лимфни възли (лимфаденит)
• поява на широко разпространен обрив, подобен на червено слънчево изгаряне
• поява на висока температура
• раната не е оздравяла в рамките на 10 дни след травмата

Отличителните системни белези на инфекция - повишен брой бели кръвни клетки, повишена температура, хипердинамично състояние, са чести прояви на остра травма и невинаги индикират наличието на инфекция.

Излекуването на посттравматична инфекция на рана, некласифицирана другаде, е поредица от взаимосвързани комплексни биологични процеси на молекулярно ниво, протичащи в три фази:

• Възпалителна фаза

Възпалителната фаза започва веднага, след като тъканната цялост е нарушена от нараняване. Това инициира коагулационна каскада с цел ограничаване на кървенето. Тромбоцитите са първите клетъчни елементи, които се събират върху раната. Като резултат от тяхната дегранулация те освобождават няколко цитокини (или паракринни растежни фактори). Тези цитокини включват: получен от тромбоцити растежен фактор, инсулиноподобен растежен фактор, епидермален растежен фактор и фибробластен растежен фактор. Серотонин също е освободен, който заедно с хистамин (освободен от мастните клетки), предизвиква обратимо отваряне на връзките между ендотелните клетки, което позволява преминаването на неутрофили и моноцити (които стават макрофаги) на мястото на нараняване. Това голямо клетъчно движение към нараненото място се индуцира от цитокини, отделени от тромбоцитите (хемотаксис), и от по-нататъшни хемотаксични цитокини, отделени от самите макрофаги на мястото на нараняване. Те включват трансформиращ растежен фактор алфа и трансформира растежен фактор бета. Следователно възпалителният ексудат, който съдържа червени кръвни клетки, неутрофили, макрофаги и плазмени протеини, включително фибрин и протеини на коагулационната каскада, изпълва раната в рамките на няколко часа. Макрофагите не само прочистват, но и са в основата на процеса на заздравяване на раната поради тяхната секреция на цитокини.

• Пролиферативна фаза

Пролиферативната фаза започва, когато клетките мигрират към мястото на нараняване, като фибробласти, епителни клетки и съдови ендотелни клетки, и започват да се размножават. Цитокините, участващи в тази фаза, включват фактори, които стимулират ангиогенезата и пролиферацията на епителни клетки и фибробласти. Маргинални базални клетки на ръба на раната мигрират в раната и в рамките на 48 часа цялата рана е епителизирана. В дълбочина на раната броят на възпалителните клетки намалява с увеличаването на стромалните клетки, като фибробласти и ендотелни клетки, които от своя страна продължават да секретират цитокини. Клетъчната пролиферация продължава с образуване на екстрацелуларни матриксни протеини, включително колаген и нови капиляри (ангиогенеза). Този процес е с променлива продължителност и може да трае няколко седмици.

• Матурационна фаза

В матурационната фаза доминиращата особеност е колагенът. Плътен сноп от влакна, характерни за колагена, е преобладаващата съставка на белега. Клетките, отговорни за свиването на раната, се наричат миофибробласти, които приличат на фибробласти, но имат цитоплазмени нишки актин, отговорни за свиването.

Раната непрекъснато преминава ремоделиране, с цел да се опита да постигне състояние, подобно на това преди нараняването.

Посттравматична инфекция на рана, некласифицирана другаде, могат да имат сериозни локални и системни усложнения. Най-сериозното местно усложнение на инфектирани рани е незаздравяване на раната, което води до значителна болка и дискомфорт за пациента. Някои случаи на посттравматична инфектирана рана могат да доведат до некроза на мускулната и съединителната тъкан в засегнатото място. Инфекцията може да засегне околните тъкани и може да доведе до бактериална инфекция на кожата или остра или хронична бактериална инфекция на костите (остеомиелит).

Ако инфекцията се разпространи в кръвоносните съдове, бактериите могат да се разпространят и да причинят инфекция в други части на тялото. Септичен шок, животозастрашаващо заболяване, засягащо цялото тяло, може да изисква интензивни грижи и да доведе до полиорганна недостатъчност или смърт.

Основният фактор, който трябва да бъде взет под внимание при лечението на раневи инфекции, е правилната грижа за раните. Раната изисква влажна (не мокра) среда за правилното функциониране на клетките, отговорни за заздравяването на раната. Препоръчително е превръзките да се сменят ежедневно (или по-често) и да бъдат взети подходящи предпазни мерки (измиване на ръцете преди превръзка на раната, стерилизирано оборудване и т.н.) по време на превръзката на раната, за да се сведе до минимум рискът от по-нататъшно инфекция. Антибиотици могат да се прилагат локално върху раната или системно като терапия на посттравматична инфекция на рана, некласифицирана другаде.